Tiroidektomi sonrası kalıcı hipoparatiroidism en korkulan komplikasyonlardan biridir (1). Cerrahi sonrası hipoparatiroidism kalıcı hipokalseminin en sık sebebidir (2). Kronik hipokalseminin potansiyel ölümcül komplikasyonlarından kaçınmak için hayat boyu takip ve tedavi gereklidir (1,2). Kalıcı hipoparatiroidism insidansı total tiroidektomi uygulananlarda %0-39 arasında edilmektedir (3,4). Bu durum tiroidektomi veya boyun diseksiyonu sırasında bütün paratiroidlerin istenmeden çıkarılması veya dolaşımlarının bozulması ile ilgili olabilir (3).
Geçmişte kalıcı hipoparatiroidism riski korkusu birçok cerrahın benign tiroid hastalıklarının cerrahi tedavisinde subtotal tiroidektomiyi standart tedavi olarak kabul etmesine neden olmuştur (5). Fakat subtotal tiroidektomiyi standart tedavi olarak öneren çalışmalarda bile subtotal tiroidektomi, postoperatif kalıcı hipoparatroidism riskini tamamen ortadan kaldırmamaktadır (6). Tiroid cerrahisinde kabul edilebilir kalıcı hipoparatiroidi ve vokal kord paralizisi oranları %1-2’dir (7). Günümüzde dikkatli ve titiz cerrahi teknikle total tiroidektomi düşük, kabul edilebilir komplikasyon oranları ile uygulanabilmektedir (8).
Kalıcı hipoparatiroidism riskini minimal seviyeye indirebilmek k için temel faktör ameliyat sırasında paratiroid bezlerinin korunmasıdır. Bu her zaman mümkün olmamaktadır. Günümüzde tiroid cerrahisinde paratiroid bezlerinin fonksiyonlarının kesin olarak korunmasını sağlayabilecek bir yöntem yoktur. Bunun için bir çok cerrah paratiroid ototransplantasyonunu paratiroidler yerinde korunamadığında, paratiroid fonksiyonunun korunmasına en iyi alternatif yöntem olarak kabul etmektedir (1,3,5,8).
İlk başarılı paratiroid ototransplantasyonu 1926’da parsiyel tiroidektomi yapılan hastalarda Lahey (9) tarafından uygulanmıştır. Wells ve ark. (10) ise hiperparatiroidili hastalarda ototransplante edilen paratiroid dokusunun foksiyonunu klinik ve biyokimyasal olarak gösterdiler. Paratiroid cerrahisinde transplante edilen paratiroid dokusu fonksiyonunun devamı ile ilgili bu çalışmadan sonra, paratiroid ototransplantasyonu endikasyonu genişleyerek tiroidektomileri de içine almaya başlamıştır. Kalıcı hipoparatiroidismden korunmak için birçok çalışmacı seçici paratiroid ototransplantasyonunu tercih ederken (1,3,5), bazı çalışmacılar rutin en az 1 paratiroid bezinin ototransplantasyonunu önermektedirler (11,12).
Biz de tiroidektomi sırasında seçici paratiroid ototransplantasyonu uyguladığımız hastalardaki hipokalsemi insidansını ve seyrini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç Yöntem
2002-2005 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği’nde tiroidektomi ameliyatı uygulanan hastalardan paratiroid ototransplantasyonu uygulanan hastaların verileri değerlendirildi.
Ameliyat Teknikleri:
Total ve totale yakın lobektomi: Total ve totale yakın lobektomi kapsüler diseksiyon tekniği ile uygulandı. Rekürren larengeal sinir inferior tiroid arter ile çaprazlaştığı noktadan bulundu ve trasesi boyunca takip edilerek, korundu. Arter ve ven dalları kapsüler diseksiyon tekniğine uygun olarak tiroid kapsülü üzerinde bağlanıp kesildi. Diseksiyon sırasında normal lokalizasyonda görülen veya tiroid kapsülü üzerinde saptanan paratiroid bezleri korundu. Görülmeyen paratiroid bezi için ekstra diseksiyon yapılmadı. Tiroid kapsülü üzerinde lokalize olan ve kapsül üzerinden diseke edilirken dolaşımı bozulan paratiroid bezleri veya dolaşımı bozulmadan diseke edilemeycek konumdaki paratiroid bezleri eksize edildi. Diseksiyon sırasında venöz konjesyon sonucu rengi koyulaşan bezlerin kapsülü çizildi. Kapsül açıldığında venöz kanın boşalması rengi tekrar sarımsı kahverengiye dönen paratiroid bezleri, arteriyal dolaşımın devam ettiği düşünülerek yerinde bırakıldı.
Rengi düzelmeyen bezler eksize edildi (13). Ayrıca uç arter olan paratiroid arteri hasarlandığında paratiroid bezinin rengi iskemiye rağmen sarı kahverengi kalabilir (8). Bu durumdan şüphelenildiğinde yine kapsül açıldığında kapiller sızıntı olmuyorsa, bu paratiroid bezinin arteryal dolaşımı bozulmuş olduğu kabul edilerek ototransplantasyon için çıkarıldı. Beslenmesi konusunda şüpheli olunan ve beslenmesinin bozulup bozulmadığına kesin karar verilemeyen paratiroid bezleri de ototransplantasyon için eksize edildi.
Tiroidektomi piyesi çıkarıldıktan sonra üzeri tekrar dikkatli bir şekilde kontrol edilip paratiroid dokusu olabilecek dokular diseke edildi. Tüm paratiroid şüphesi ile çıkarılmış olan paratiroid dokuları ucundan bir parça frozen incelemeye gönderilip, paratiroid dokusu olduğu teyit edildi. Geride kalan parça serum fizyolojik içinde korundu. Patolojide paratiroid olduğu teyit edilen doku 1 mm eninde kesilerek parçalara ayrıldı. Aynı taraf sternokledomastoid kasında her parça için, kas lifleri ayrılarak ayrı bir kas cebi hazırlandı. Paratiroid parçası kas cebine yerleştirildikten sonra 4/0 prolen sütür ile kas cebi kapatılıp, işaretlendi.
Hipokalsemi postoperatif kan kalsiyum değerinin 8 mg/dl’nin altında olması olarak tanımlandı. Postoperatif 1 yıldan az süren hipokalsemiler geçici, 1 yıldan uzun süren hipokalsemiler kalıcı hipokalsemi olarak tanımlandı (14). Hipokalsemi gelişen hastalara oral kalsiyum (Ca) preparatı ve Ca değeri 7 mg/dl’nin altına düşen hastalara ek olarak aktif D vitamini başlandı. Tetani gelişen hastalara İV Ca glukonat uygulandı. Kan kalsiyum değeri 7.5 mg/dl üzerine çıkan ve oral tedavi ile stabil seyreden hastalar taburcu edilerek ayaktan takibe alındı. Haftalık Ca, fosfor (P) ve parathormon (PTH) değerleri ile takip edildi. Hastalar hipokalsemileri düzeldikten sonra 1., 3., 6. ve 12. ayda Ca, P, PTH değerleri ile kontrol edildi.
Bulgular
354 hastaya tiroidektomi ameliyatı uygulanmış olup, yaş ortalamaları 44,8 (26-65) olan 18 (%5,08) hastada (16K, 2E) paratiroid ototransplantasyonu uygulandı. Hastaların hepsinde 1 paratiroid ototransplantasyonu uygulandı. Hastalarda uygulanan ameliyat tipleri 1 total lobektomi, 12 total ya da totale yakın tiroidektomi, 5 total lobektomi ve karşı loba subtotal lobektomi idi.
Hastaların piyeslerinin patolojik incelemesinde 14’ü nodüler guatr veya lenfositik tiroidit olup, diğer 4’ünde ise bu patolojik tanılara ek olarak ayrıca rastlantısal mikropapiller tiroid kanseri saptandı. 5 hastada %27,7 hipokalsemi gelişti. 4 hastada hipokalsemi geçici olup, 1 hastada kalıcı oldu. Paratiroid ototransplantasyonu yapmadığımız 336 hastada ise kalıcı hipoparatiroidism gelişmedi.
Kalıcı hipoparatiroidism total lobektomi ve karşı loba subtotal lobektomi yapılan bir hastada gelişti. Geçici hipoparatiroidismli 3 hastada 7 gün içinde, 1 hastada 2 ayda hipokalsemi geriledi. İlk 3 hastanın 7. gündeki PTH değerleri, 19 pg/dl, 21 pg/dl, 42 pg/dl, son hastanın 2. aydaki PTH değeri 34 pg/dl idi. Kalıcı hipoparatiroidi gelişen hastanın 1. yıldaki PTH değeri 2 pg/dl olarak belirlendi.
Tartışma
Tiroidektomi genel cerrahi pratiğinde en sık uygulanan ameliyatlardan biridir. Günümüzde selim tiroid hastalıklarının tedavisinde de total tiroidektomi dikkatli diseksiyon ile kalıcı komplikasyon oranlarını arttırmadan güvenli bir şekilde uygulanabilir (8). Tiroid cerrahisinde kabul edilebilir kalıcı hipoparatiroidi ve vokal kord paralizisi oranları %1-2’dir (7). Kalıcı hipoparatiroidismi minimuma indirmenin yolu mümkün olduğunca paratiroidleri yerinde korumaktır (1,5).
Paratiroid travması; paratiroidin istenmeden çıkarılması, damarlarının bağlanması veya kapsüler hematomun basısına sekonder beslenme bozukluğu ile ilgili olabilir (3). Paratiroidin ince ve nazik olan damarlanmasını korumak için dikkatli ve titiz diseksiyon yapılmalı ve inferior tiroid arterin dalları mümkün olduğunca tiroid kapsülü üzerinde bağlanmalı ve paratiroidlerin manipulasyonundan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır (3,5). Tüm dikkate rağmen her zaman paratiroid bezlerinin vaskülarizayonunu korumak mümkün olmamaktadır (15). Ayrıca tiroidektomi sırasında %11-15 arasında istenmeden yapılan paratiroidektomi bildirilmektedir (16,17).
Eğer bir paratiroid istenmeden çıkarıldığında veya beslenmesi bozulduğunda paratiroid fonksiyonunun korunması için en iyi yol paratiroid ototransplantasyonudur (3). Paratiroid ototransplantasyonu travmatize paratiroidin transplante edildiği seçici yöntem veya her tiroid amliyatında en az 1 paratiroidin ototransplante edildiği rutin ototransplantasyon olarak uygulanmaktadır.
Ohman ve ark. (4) bu konudaki ilk çalışmalardan birinde, tiroid kanseri için uyguladıkları total tiroidektomide paratiroid ototransplantasyonunda seçici yöntem ile ameliyatta görülen tüm paratiroidleri ekerek uyguladıkları rutin yöntemi karşılaştırmışlardır. Birinci yıl sonunda seçici grupta %15, rutin ototransplantasyon yapılanlarda ise yaklaşık %70 hastada kalıcı hipoparatiroidi saptamışlardır. Çalışmacılar paratiroidilerin mümkün olduğu kadar yerinde korunmasını, ototransplantasyonun beslenmesi bozulmuş veya çıkarılmış bezlerde uygulanması gerektiğini belirtmişlerdir (4).
Yine aynı dönemde yayınlanan Paloyan ve ark. (18)’nın çalışmalarında ise seçici paratiroid ototransplantasyonu uygulamalarında, hastaların %25’inde ototransplantasyon uyguladıklarında %3 olan kalıcı hipoparartiroidism oranının, % 89 hastada ototransplantasyon uyguladıkları grupta 0’a düştüğünü bildirmişlerdir. Günümüzde en sık uygulanan bizim de tercih ettiğimiz gibi travmatize olmuş veya beslenmesi bozulmuş paratiroidlerin ototransplante edildiği seçici yöntemdir (3,19,20).
Bununla birlikte paratiroid damarlanması normal görülebilir. Fakat fizyolojik olarak fonksiyone olmayabilir. Ya da ince ve uç arter olan paratiroid arterinin trombozuna ya da kapsül ödemine bağlı geç dönemde paratiroid iskemisi gelişebilir (1,8). Bundan dolayı Zedenius ve ark. (11) tiroidektomi sırasında en az 1 paratiroidin rutin olarak ototransplante edilmesini önermişlerdir. Bu yöntemle kalıcı hipoparatiroidism oranının %0’a indirilebileceğini ifade etmişlerdir.
Aynı klinikten Palazzo ve ark. (5) bu rutin ototransplantasyon yöntemi ile birlikte seçici yöntemleri de birlikte değerlendirdiklerinde, rutin ototransplantasyonun kalıcı hipoparatiroidismin önlenmesi üzerine pozitif bir etkisinin olmadığını saptamışlardır. Bundan dolayı vaskülarizasyonu iyi olan paratiroidin çıkarılıp ekilmesinin gereksiz olduğunu bildirmişledir. Çalışmacılar sadece beslenmesi bozulmuş paratiroidlerin ototransplante edildiği seçici yöntem yerine hazır seçici yöntem (ready selective) adını verdikleri yöntemi önermişlerdir. Bu yöntemde seçici davranmak için eşik değeri düşük olup, diseksiyonda pedikülde küçük bir değişiklik olduğunda o bezin ekilmesi esasına dayanır (5).
Barczynski ve ark. (21) intraoperatif ölçülen PTH değerinin seçici paratiroid ototransplantasyonu için yol gösterici olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmacılar prospektif çalışmalarında bir grup hastaya rutin paratiroid ototransplantasyonu, diğer gruba ise intraoperatif PTH değeri 10 ng/L’nin altındaki hastalarda paratiroid ototransoplantasyonu uygulamışlar ve her iki grupta da kalıcı hipoparatiroidism gelişmemiştir. İntraoperatif PTH ölçümü ile uygulanacak seçici ototransplantasyon yönteminin en az 1 paratiroidin ototransplante edildiği rutin yöntem kadar etkili olduğu sonucuna varmışlardır (21).
Bizim sonuçlarımız da uyguladığımız seçici paratiroid ekimi yöntemini destekler niteliktedir. Çalışmamızda paratiroid ekimi yapılmayan hastalarda kalıcı hipoparatiroidismin görülmemesi seçici yöntem uygulamasını destekleyen önemli bir bulgudur. Dikkati çeken bir diğer nokta da kalıcı hipoparatiroidismin ototransplantasyon yapılan hastalardan birinde görülmesidir. Bu olguda yerinde bırakılmış olan paratiroidlerin erken veya geç dönemde beslenmesinin bozulduğu ve ekim yapılan greftlerin beslenemediği veya ototransplante edilen dokunun yeterli miktarda olmadığı söylenebilir.
Birçok çalışmada paratiroid ototransplantasyonundan sonra geçici hipoparatiroidism oranının yüksek olduğu bildirilmiştir (5,20,21). Palazzo ve ark. (5) geçici hipoparatiroidism insidansı ile ototransplante edilen paratiroid sayısı arasında korelasyon saptamışlardır. Geçici hipoparatiroidism oranını ototransplantasyon yapılmayan hastalarda %9.8, 1 bez ototransplantasyonunda %11.9, 2 bez ototransplantasyonunda %15.1, 3 bez ototransplantasyonunda %31.4 olarak saptamışlardır (9). Barczynski ve ark. (21) geçici hipoparatiroidism oranının rutin ototransplantasyon yapılanlara göre seçici ototransplantasyon yapılanlarda daha düşük olduğunu saptamışlardır.
Paratiroid ototransplantasyonunun başarısı genelde kalıcı hipoparatiroidism olmaması ile değerlendirilir. Bu kriter greft fonksiyonu açısından tam doğru olmayabilir. Çünkü PTH üretimi geft ile birlikte yerinde bırakılan sağlam paratiroidlerden de olabilir. Greft kola ekilerek, greft fonksiyonu greftli ve greftsiz kol arasındaki PTH değerleri karşılatırılarak direkt olarak değerlendirilebilir. Greftli kolda PTH değerinin diğer tarafın en az 1.5 kat fazla olması greftin fonksiyonunun direk kanıtı olarak kabul edilir (3,22). Sierra ve ark. (22) normal paratiroid dokusu ototransplantasyonunda %83 hastada greftin fonksiyone ettiğini biyokimyasal ve sintigrafik olarak göstermişlerdir.
Çıkarılan paratiroid bezi için rutin frozen inceleme, çıkarılan dokunun paratiroid olduğunun teyid edilmesi kadar malign bir dokunun potansiyel tranzplantasyonunu önlemesi açısından da önemlidir (12). Bununla birlikte paratiroid bezleri makroskopik olarak kolayca tanınabildiğinden, maksimum miktarda paratiroid dokusu ototransplante edebilmek için frozen ile teyit etmeden ototransplantasyon yapılabileceğini bildiren çalışmacılarda vardır (21,23).
Barczynski ve ark. (21) sadece maligniteli hastalarda malign doku transplantasyonunu önlemek için seçici frozen uygulamışlardır. Lo ve Lam (23) frozen incelemesiz ototransplante edilen dokuların %93.3’nün paratiroid olduğunu saptamışlardır. Malign hastalığı olmayan hastalar seçildiğinde frozen incelemesiz ototransplantasyon ile malign doku transplante etme riskinin ihmal edilebilir olduğunu iddia etmişlerdir. Ayrıca rutin frozen incelemenin ameliyat süresini uzattığını ve ek maliyet getirdiğine de dikkat çekmişlerdir.
Bizim ototransplantasyon yaptığımız olgu sayımız az olsa da biz frozen incelemenin yararlı olduğu kanısındayız. Çünkü paratiroid ototransplantasyonu yaptığımız hastaların 4’ünde (%22) insidental mikropapiller tiroid kanseri saptandı. Bu olgular potansiyel olarak malign doku ototransplantasyonu olabilecek olgulardı. İnsidental mikropapiller tiroid kanserleri de lenf bezi metastazı yapabilmektedir. Paratiroid bezleri tiroid dokusu, lenf nodülü ve yağ lobülleri ile karışabilir (24). Bu nedenle bu hastalarda metastatik bir lenf bezi paratiroid bezi gibi ototransplante edilebilir. Ayrıca seçici paratiroid ototransplantasyonu uyguladığımız için patolojinin iş yükü üzerine etkisinin de fazla olmadığını düşünmekteyiz. Çünkü tiroidektomi yaptığımız hastaların sadece % 5’inde paratiroid ototransplantasyonu için frozen inceleme gerekli oldu.
Medüller tiroid kanserli hastalar haricinde tiroid cerrahisinde paratiroid ototransplantasyonu için boyun ideal yer olmasına rağmen (3,12,23), ototransplantasyon için değişik yerler tanımlanmıştır (1). Gereğinde reeksplorasyonu kolay olduğundan en sık önerilen ön kol olup (22), bunun dışında trapez kası, pektoralis major kası ve uyluk kaslarıda önerilmiştir (1). Tiroidektomi sonrası paratiroid için reeksplorasyon olasılığı çok düşük olduğu için biz de, literatürdeki çoğu çalışmacı gibi ototransplantasyon için aynı insizyon içinde olan sternokleidomastoid kasını tercih etmekteyiz. Diğer bölgelerde ayrı bir insizyon gerekmektedir.
Genelde ototransplantasyonda Wells ve ark’ın. (10) tanımladığı gibi ototransplante edilecek paratiroid dokusu 1 mm’lik dilimlere ayrılıp her parça ayrı ayrı kas cepleri içine yerleştirilerek ototransplantasyon yapılmaktadır (1,3,4,20,23). Kas cepleri prolen sütür ile işaretlenmektedir. Bir diğer yöntem de paratiroid dokusunun ince ince kıyılıp, hazırlanan doku suspansiyonunun kas içine injeksiyonu şeklinde uygulanan yöntemdir. Eğer reeksizyon olasılığı varsa injeksiyon yöntemi tercih edilmemelidir. Çünkü eksize etmek için diffuz verilen dokuyu bulmak zordur (5,11).
Sonuç
Sonuç olarak, tiroidektomi sırasında paratiroid bezlerinin korunması için titiz ve dikkatli diseksiyon yapılmalıdır. Buna rağmen beslenmesi bozulan paratiroid bezleri seçici olarak ototransplante edilmelidir. Paratiroid ototransplantasyonunda seçici yaklaşım kalıcı hipoparatiroidism oranını en aza indirmek için etkili bir yöntemdir. Çünkü ameliyatta vaskülarizasyonu iyi görünen diğer paratiroid bezleri postoperatif devrede uç arter olan paratiroid arteri trombozundan dolayı iskemik hale gelebileceğinden, ototransplante edilen paratiroid bezi son paratiroid bezi gibi düşünülmelidir. Paratiroid ototransplantasyonu basit ve kolaylıkla uygulanabilen bir işlemdir.
