Tiroidektomi, iyot yetersizliği olan bölgelerde en sık yapılan operasyonlardan biridir. Tiroidektomiler sırasında en sık karşılaşılan komplikasyonlar rekürren larengeal sinir (RLS) yaralanması ve hipoparatiroididir1,2. Geçici sinir yaralanması total tiroidektomide %1-10, subtotal tiroidektomide %0,9-6 olmasına rağmen kalıcı paralizi her ikisinde de %0-1,4’tür2-4. Aynı şekilde her iki ameliyatta da kalıcı hipoparatiroidi oranı %1 veya daha azdır.
İçindekiler
Ülkemizde, birçok merkezde benign ya da şüpheli malignite tanısı olan olguların çoğunda halen subtotal tiroidektomi uygulanmaktadır4. Subtotal rezeksiyonlar sonrasında nüks oranları %3-30’a kadar ulaşmaktadır1,3,4. Nüks guatrlarda operasyon bölgesel yapışıklıklar ve anatomik değişiklikler nedeniyle teknik olarak zordur ve RLS ve paratiroid ile ilgili komplikasyon oranları yüksektir4,5.
İlk tiroid ameliyatından sonra gelişen inflamasyon, skar dokusu, kanama ve ödem, erken dönemde yapılacak sekonder tiroid cerrahisinde anatomik yapıların seçilmesini ve dolayısıyla diseksiyonu zorlaştırabilmektedir6. Reoperasyonlarda gerek RLS, gerekse paratiroid ile ilgili komplikasyon oranı da 4-8 kat artmaktadır3-5 . Birçok çalışma intraoperatif sinir monitörizasyonu (İOSM) ile sinirin ortaya konmasının kalıcı sinir zedelenmesini azalttığını göstermiştir.
Bu çalışmamızda amacımız, daha önceden gerek kliniğimizde gerekse başka merkezlerde total tiroidektomi dışında bir operasyon yapılmış ve tamamlayıcı tiroidektomi uygulamak zorunda kaldığımız hastalarda sinir monitorizasyonunun RLS hasarı ve buna bağlı vokal kord paralizisini önlemedeki başarısını değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada, Ocak 2005 ile Ekim 2010 tarihleri arasında kliniğimizde ilk ameliyatta bir lobda total lobektomiden daha sınırlı rezeksiyon sonrası nüks guatr veya lokal nüks nedeni ile ikincil tiroid cerrahisi uygulanan tiroid kanserli hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Hastalar sinir monitörizasyonu yapılan (grup 1) ve yapılmayan (grup 2) olmak üzere iki gruba ayrıldı.
Hastalara preoperatif ve postoperatif vokal kord muayenesi yapıldı. Altı ay veya daha uzun sürmüş olan vokal kord paralizileri kalıcı, altı aydan kısa süren vokal kord paralizileri ise geçici vokal kord paralizisi olarak kabul edildi 7. Geçici ve kalıcı RLS paralizisi oranları karşılaştırıldı. RLS monitörizasyonu yapılan hastalarda RLS, karotis altında tiroid lojuna girdiği bölgeden larinkse giriş bölgesine kadar trasesi takip edilerek korundu.
Grup 1’de entübasyon nöromüsküler blokajsız gerçekleştirildi. Endotrakeal-bazlı görüntüleme sistemleri (örn: Medtronic NIM, Jacksonville, FL) gerçek zamanlı EMG aktivitesi için bilateral tiroaritenoid kasları görüntülemede kullanılmaktadır. Nöral stimülasyon, akım 1.5 mA’ya ayarlanarak tek kullanımlık bir prob ile gerçekleştirildi. RLS’nin saptanmasından önce vagus sinirinden orijinal bir EMG sinyali alındı. RLS yakınında diseksiyon öncesi tübün yerleştirilmesinin uygunluğunu saptamak üzere vagal stimülasyon kullanıldı.
Başlangıç noktasında stimülasyon seviyesi 1.5 mA’ya ve eşik 100 mV’ye ayarlandı. Trakeoözofageal olukta RLS bulunduğunda, RLS’den sinyal alındı ve RLS tam olarak diseke edilip ayrıldı. 2 mA’da sinyal alınamadıysa başarısız yerleştirme olarak değerlendirildi. Operasyon sahasının tam hemostazı sonrası vagus siniri son kez test edildi.
Operasyon sonrası gelişen sonuçlar Pearson Ki-kare ve Mann-Whitney-U testi kullanılarak istatistiki olarak değerlendirildi.
Bulgular
Yaş ortalaması 49,5±11,8 yıl olan 23 hastanın (19 kadın, 4 erkek) 6’sı grup 1, 17’si grup 2’de idi. Grup 1’deki 6 hastanın 4’üne çift taraflı, 2’sine tek taraflı girişim yapılmıştı ve risk altında 10 sinir mevcuttu. Postoperatif 1 hastada (%10, sinir sayısına göre) sol vokal kordda geçici paralizi saptandı.
Grup 2’de 29 risk altındaki sinirin 12’sine çift taraflı, 5’ine ise lokal nüks nedeniyle tek taraflı girişim yapıldı. Grup 2’de preoperatif olguların 2’sinde sol, 1’inde sağ vokal kord paralizisi mevcuttu. Postoperatif grup 2’de 2 hastada (bir hastada sağ, diğer hastada sol) (%6,8, sinir sayısına göre) kalıcı vokal kord paralizisi saptandı. İki grup arasında geçici ve kalıcı vokal kord paralizisi açısından istatistiki olarak anlamlı fark saptanmadı (her iki karşılaştırma için p>0,05). İkincil operasyon ortanca süresi 110 ay (3-240) bulundu (Tablo 1).
Tartışma
Benign veya malign bir patoloji nedeniyle total tiroidektomi dışında ameliyat yapılmış hastalarda, geride kalan tiroid dokusu nüks veya rezidü hastalık riski taşımaktadır. Genel olarak daha önce tiroid ameliyatı geçirmiş hastalarda yapılan tüm ikincil girişimler tamamlayıcı tiroidektomi olarak tanımlanmaktadır8-10. Ancak, daha önce tek taraflı lobektomi geçirmiş hastalarda ikincil girişimde diğer lobun çıkarılması tamamlayıcı tiroidektomi, daha önce subtotal rezeksiyon uygulanmış ve bırakılmış bakiye tiroid dokusuna yönelik cerrahi girişim yapılması ise “revizyon tiroidektomisi” olarak adlandırılmaktadır11.
Revizyon tiroidektomi operasyonlarının tümünde tiroid lojunda ilk operasyona sekonder meydana gelen fibrozise bağlı yapışıklıklar anatominin tam olarak ortaya konulmasını güçleştirir12,13. İkinci tiroid girişiminden sonra en sık komplikasyon %3–13 oranlarında görülen RLS yaralanmasıdır8-13. Bu nedenle revizyon tiroidektomi operasyonu yapılacak hastalarda İOSM yapılarak, RLS’nin anatomideki bu değişikliklerden dolayı görülebilirliğinin artırılması ve postoperatif sinir komplikasyonlarının azaltılmasına çalışılmaktadır.
İOSM için tartışılan üç konu mevcuttur. Birincisi nörogörüntüleme cerrahın rekürren siniri güvenli bir şekilde saptayabilme kabiliyetini artırır, bu da büyük ihtimalle artan popülaritesinin sebeplerinden biridir. İkincisi cerrahiyi sonlandırmadan önce RLS’nin fonksiyonel bütünlüğünü saptamaktır. Üçüncüsü nörogörüntüleme, anatomik varyasyonlar, reoperasyonlar ve malignite cerrahisi gibi zor koşullarda cerrah için rehberlik sağlayabilir14. Bütün bu avantajlarına rağmen çeşitli çalışmalarda İOSM yapılan ve yapılmayan serilerde sinir paralizisi komplikasyonu açısından anlamlı fark saptanamamıştır.
Barczynski ve ark. tarafından yapılan prospektif, randomize çalışmada, daha önce tiroid ve paratiroid operasyonu geçirmeyen, her biri 500 olgu içeren iki grup oluşturarak risk altındaki 2000 siniri ikiye bölüp bir gruba eksplorasyon, diğer gruba ise hem eksplorasyon, hem de İOSM uygulanmış ve iki grup arasında sadece geçici paralizi yönünden fark saptanmıştır15. Aynı çalışmada RLS’yi korumanın en iyi yönteminin sinir eksplorasyonu olduğu vurgulanmıştır.
Erbil ve ark. tarafından yapılan 237 hastalı prospektif çalışmada risk altındaki 409 rekürren sinir 2 grup halinde incelenmiştir16. Grup 1’de (n=210) İOSM yapılmadan tiroidektomi yapılmış, grup 2’de ise (n=199) İOSM yapılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda gruplar arasında postoperatif komplikasyonlar açısından anlamlı fark olmadığı tespit edilmiştir.
Bu çalışmada ayrıca sinir monitörizasyonu yapılan grupta RLS’nin anatomik olarak ortaya konmasındaki sürenin diğer gruba göre kısa olduğu tespit edilmiştir16. İlk bakışta bu özelliğin klinik olarak bir önemi olmadığı düşünülse de sinirin kısa sürede tespit edilmesinin operasyon süresini kısaltarak cerrahın stres seviyesini azalttığı bildirilmiştir16. Bu nedenle İOSM’nin, tiroidektomilerde kısa sürede RLS tespiti açısından ve cerrah üzerindeki stresin azaltılması yönünden önemli olduğu bildirilmiştir16.
Hemmerling ve ark. 151 olguluk 266 sinir riskini kapsayan prospektif çalışmasında 6 olguda tek taraflı geçici paralizi, bir olguda bilateral kalıcı paralizi gelişmiştir17. Rekürren guatr nedeniyle opere edilen ve risk altındaki 23 sinirde 3 (%11,5) geçici paralizi görülmüştür. Yarbrough ve ark. reoperatif tiroid ve paratiroid cerrahisinde İOSM’nin etkisini endoskopik uygulanan hook elektrotlar ile değerlendirmişler ve İOSM’siz grup ile karşılaştırmışlardır18.
Kalıcı sinir paralizisi oranını monitörizasyonlu grupta %1,9, monitörizasyonsuz grupta %1,7 olarak bulup fark saptamamışlardır. Araştırmacılar reoperatif cerrahide bu yöntemin güvenli bir şekilde uygulanabileceğini, fakat paralizi oranını düşürmediğini belirtmişlerdir. Sinirle ilgili komplikasyonları minimuma indirmek için en önemli faktörlerin deneyim ve rutin sinir eksplorasyonu olduğunu ifade etmişlerdir18.
Hermann ve ark. 502 (328 hasta) risk altındaki sinir üzerinde İOSM ile yaptıkları çalışmada, sinir monitörizasyonunun postoperatif sonuçları öngörmedeki başarısını değerlendirmişlerdir19. Benign sebeplerle reoperasyon yapılan risk altındaki 197 sinirin 19’unda (%9,6) sinirde geçici paralizi saptanırken bunun 8’i (%4) kalıcı bulunmuş, malign sebeplerle reoperasyon geçiren 31 risk altındaki sinirin 4’ünde (%12,9) geçici paralizi saptanırken bunun 1’i (%3,2) kalıcı olmuştur.
Aynı çalışmada benign sebeplerle ilk defa opere edilen 179 risk altındaki sinirin 7’sinde (%3,9) geçici paralizi saptanırken, malign sebeplerle ilk defa operasyon geçiren 74 risk altındaki sinirin 11’inde (%14,9) geçici, 4’ünde (%5,4) ise kalıcı paralizi gelişmiştir. Çalışmacılar benign ve malign reoperasyon yapılan olgularda sinir monitörizasyonunun postoperatif geçici sinir paralizisini tahminde sensitivitesini sırası ile %57,1 ve %25 olarak saptamışlardır. Benign nedenlerle reoperasyon yapılan olgularda kalıcı sinir paralizisi sensitivitesini ise %44,4 olarak belirlemişlerdir. Spesifisite ise teknik problemler minimalize edilerek hesaplandığında benign ve malign reoperasyonlar için sırası ile %99,3 ve %100 olarak belirlenmiştir. Geçici paralizi için negatif prediktif değer sırası ile %95,9, %94,7 olup, kalıcı paralizi için ise %97,9 ve %100 olarak belirlenmiştir.
Çalışmacılar özellikle komplike ikincil girişimlerde RLS bulmak için İOSM kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Bununla birlikte spesifisite ve negatif prediktif değerlerin %95 ve üzerinde yüksek olmasının yanlış güven hissi oluşturduğunda tehlikeli olabileceğini bildirmişlerdir. Ayrıca sensitivitenin düşük olması nedeni ile postoperatif sonuçları öngörmede güvenilir bir yöntem olmadığını belirtmişledir. Çalışmanın genelinde intraoperatif sinir monitörizasyonu normal olan 11 hastada postoperatif paralizi gelişmiş olup, preoperatif vokal kord paralizisi olan 21 hastanın 14’ünü sinir monitörizasyonu ile saptayabilmişlerdir18.
Çalışmamızda İOSM grubunda benign sebeplerle yapılan reoperasyonda 10 risk altındaki sinirden birinde geçici paralizi gelişmiştir. İOSM yapılmayan 24 risk altındaki sinirden 2’sinde kalıcı paralizi gelişmişken, lokal nüks nedeniyle opere edilen ve İOSM yapılmayan 5 sinirde paralizi saptanmamıştır. İki grup arasında kalıcı paralizi yönünden anlamlı fark saptanmamasını çalışmamızdaki vaka sayısının azlığına bağlamaktayız.
İlk olarak 1970 yılında Flisberg ve Lindholm krikotiroid membrandan geçerek m.vocalis’e yerleştirilen iğne elektrodlar kullanarak intraoperatif monitörizasyon uygulamalarından bu yana sistem daha da geliştirilmiştir20. Sinirin saptanması için kullanılan elektriksel stimülasyon, monopolar veya bipolar stimülatör kullanımını içerir.
Selesnick, monopolar stimülasyonun, bipolar stimülasyonda görülen akım yönünün değişmesi ve stimülasyon uzaklığından kaynaklanan yanlış negatiflerin oranını azaltarak siniri lokalize etmekte daha etkin olduğunu belirtmiştir21. Çalışmamızda da tercih edilen yöntem olan monopolar stimülasyon, özellikle normal anatominin bozulduğu revizyon tiroid cerrahilerinde yardımcı olabilir.
Daha önce tarif edilen çeşitli stimülasyon ve kayıt yöntemlerinin kullanımı ile RLS başarı ile saptandıktan sonra, rezeksiyon sırasında sinirin nöral bütünlüğünü sağlama amaçlı sürekli EMG görüntüleme yapılır. Sinirin direkt gözlemi, fonksiyonunu belirlemez ve sinir yaralanmasını değerlendiremez. Revizyon tiroid prosedürünün bu fazında yaralanmanın en sık karşılaşılan nedenleri, termal stimülasyon, mekanik bası travması veya traksiyondur22-24.
Serimizde bir İOSM’li hastada postoperatif geçici paralizi gelişmiş olup, Hermann ve ark. belirttiği gibi ameliyatta bu hastada sinir monitörizasyonunda aktivite kaybı saptamadık19. Bunun termal stimülasyona bağlı olduğunu düşündük. Hastanın poliklinik takibinde beş ayda paralizinin geri döndüğünü saptadık.
Sonuç olarak rekürren veya persistan tiroid kanseri için reoperasyon cerrah için zorluk içerir. İsatistiksel olarak fark bulunmamasına rağmen İOSM yapılan grupta kalıcı sinir paralizisi gelişmemesi, bu yöntemin reoperatif tiroid cerrahisinde kalıcı sinir hasarı riskini önlemede katkısı olabileceğini düşündürmektedir. Sinir monitörizasyonunun öncelikle rekürren tiroid cerrahisinde seçilmesi gereken yardımcı bir yöntem olduğu kanısındayız.