Persistan Primer Hiperparatiroidi Gelişiminde Etkili Risk Faktörleri

Ameliyattan sonraki 6 ay içinde hiperkalsemi ve yüksek PTH düzeylerinin tekrarlaması persistan hiperparatiroidizm, ameliyattan 6 ay sonra hiperkalsemi ve yüksek PTH düzeylerinin tekrarlaması ise rekürren hiperparatiroidizm olarak tanımlanır (2). Ameliyattan 6 ay sonra normokalsemiye ulaşılması kür olarak kabul edilir (9). Persistan hastalık genellikle ilk ameliyatta var olan ancak çıkarılmayan paratiroid bezi patolojisi ile ilişkilidir. Tekrarlayan hastalık ise genellikle yeni gelişen paratiroid bezi patolojisi ile ilişkilidir (6,7). İkincil ameliyatların yüzde yetmişi inatçı hastalık nedeniyle yapılmaktadır (7). Bu nedenle, inatçı hastalık cerrahi başarısızlığı tanımlar.
PHPT'li hastalarda inatçı ve tekrarlayan hastalık için ikincil cerrahi girişimler gerekebilir. İkincil cerrahi girişimlerde komplikasyon riski daha yüksek ve kür oranı ilk operasyona göre daha düşük olabilir (15-17).
Bu çalışmada kliniğimizde sporadik pHPT'li hastalarda persistan hastalık gelişimini ve ilişkili faktörleri değerlendirmeyi amaçladık.

Materyaller ve Yöntemler

Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği'nde 2000-2010 yılları arasında primer hiperparatiroidizm nedeniyle paratiroidektomi yapılan 159 hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Bu hastalardan ailesel ve kalıtsal hiperparatiroidisi olan 3 hasta, paratiroid kanseri olan 1 hasta, postoperatif 6 aydan daha kısa süre takip edilen ve daha sonra takibi kaybedilen 23 hasta çalışma dışı bırakıldı. Altı aydan fazla takip süresi olan toplam 132 hasta çalışmaya dahil edildi.

Tüm hastalarda primer hiperparatiroidizm tanısı biyokimyasal olarak konuldu. Ameliyat öncesi görüntüleme yöntemi olarak ultrasonografi ve/veya sintigrafi uygulandı. Ameliyat öncesi biyokimyasal değerler, ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleri, cerrahi yöntem, frozen ve histopatolojik inceleme sonuçları, ameliyat sonrası Ca, PTH ve 6. aydaki Ca değerleri değerlendirildi.

Tüm ameliyatlar genel anestezi altında gerçekleştirilmiştir. Bilateral veya unilateral servikal eksplorasyon yapıldı. Bilateral servikal eksplorasyon standart Kocher kolye insizyonu ile yapıldı. Tek taraflı servikal eksplorasyon iki farklı cilt insizyonu ile yapıldı. Tek taraflı servikal eksplorasyon, standart Kocher kolye insizyonu ile orta hattan veya sternokleidomastoid (SCM) kasının ön sınırından lateral bir yaklaşımla gerçekleştirildi.

Diğer yaklaşımda ise SCM kasının ön sınırından odaklanmış cerrahi için 2-3 cm'lik bir cilt insizyonu yapıldı ve tiroid lobuna lateralden girildi. Büyümüş paratiroid bezi çıkarıldı ve patoloji kliniğinde frozen inceleme yapıldı. Hızlı PTH ölçümü yapılmadığı için odaklanmış cerrahi yapılmadı ve bu insizyondan tek taraflı eksplorasyon yapıldı. Tek taraflı eksplorasyon yapılan hastalarda eksplore edilen tarafta büyümüş paratiroid bezi yoksa veya 2 büyümüş paratiroid bezi varsa bilateral eksplorasyon yapıldı.
Çalışmaya dahil edilen 132 hasta persistan hiperparatiroidizm gelişmeyen hastalar (Grup 1) (124 hasta) ve persistan hiperparatiroidizm gelişen hastalar (Grup 2) (8 hasta) olarak 2 gruba ayrıldı. Yaş, ameliyat öncesi PTH, ameliyat öncesi Ca, ameliyat sonrası PTH, ameliyat sonrası Ca ve takip süresi 2 grup arasında karşılaştırıldı. Yaş, cinsiyet, cerrahi tipi, ektopi varlığı, çoklu bez hastalığı, nodüler tiroid hastalığı ve bu faktörlerin persistan hiperparatiroidizm üzerindeki rölatif riskleri değerlendirildi.
 

İstatistiksel Değerlendirme

Grupların yaş, preoperatif ve postoperatif kalsiyum, PTH değerleri ve takip süreleri Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Cinsiyet, operasyon tipi, ektopi varlığı, çoklu bez hastalığı ve nodüler tiroid hastalığı açısından karşılaştırmalar Ki-kare ve Fisher's exact test ile yapıldı. Bu özellikler için rölatif risk hesaplandı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 132 hastanın 107'si kadın (%81.1), 25'i erkek (%18.9) ve yaş ortalaması 54.8±12.8 yıl (20-96) idi. Grup 1 ve 2'deki hastaların yaş, cinsiyet, ameliyat öncesi ve sonrası Ca ve PTH değerleri ve takip süreleri Tablo 1'de özetlenmiş olup, bu özellikler açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Patolojik tanı konulan 131 hastanın 114'ü (%87) tek adenom, 6'sı (%4,6) çift adenom ve 11'i (%8,4) hiperplazi idi.

Grup 2 Olgularının İncelenmesi: Grup 2'deki hastaların özellikleri Tablo 2'de özetlenmiştir. Bu takip süresi boyunca, inatçı hastaların 7'si 2. bir operasyonla tedavi edildi. 1 hasta inatçı olarak kaldı.

Hastaların 5'inde (olgu 3,4,5,6,7,8) ilk operasyonda eksizyon öncesi ve eksizyondan 10 ve 20 dakika sonra alınan PTH değerleri postoperatif olarak değerlendirilebildi. Dört hastada anlamlı bir düşüş görülmezken, 1 hastada (olgu 7) normal değerlere %50'den fazla düşüş görüldü. Bu hastalarda hızlı PTH kontrol edilseydi, 4'ünde katkı sağlayabilirdi.

Olgu 4: Bu hastada intraoperatif hızlı PTH ölçümü faydalı olabilirdi. Ancak bu hastada bilateral eksplorasyon yapıldığı ve patolojik paratiroid bezi tespit edildiği için, görülen diğer 2 paratiroid bezi normal olduğu için operasyon sonlandırıldı. Dördüncü bezi bulmak için karotis kılıfı açılmadı. Ameliyat sonrası hiperparatiroidizm devam etti ve SPECT/BT incelemesinde sol tiroid lobu üst polünde karotis kılıfının medial komşuluğunda adenom ile uyumlu MIBI tutulumu saptandı. Aynı seansta karotis kılıfı açılıp hızlı PTH değeri takip edilebilseydi bu hastada persistans önlenebilirdi.

Olgu 5: Bu hastada USG ve sintigrafi tek bir bezi gösterdiği için lateral tek taraflı girişim yapıldı. İlk sintigrafi retrospektif olarak değerlendirildiğinde, tiroid nodülüne atfedilen sağdaki MIBI retansiyonu dikkate alınarak intraoperatif hızlı PTH veya bilateral eksplorasyon yapılabilirdi. Bu hastanın ameliyat sonrası değerlerine göre, hızlı PTH ameliyat öncesinde kontrol edilmiş olsaydı, değerler uyarıcı olabilirdi. Ancak çift adenomda hızlı PTH değerinin sınırlı olduğu akılda tutulmalıdır.

Olgu 5 ve 6'da dikkat çeken özellik tiroid nodülleridir. Olgu 5'te sağdaki zayıf aktivite tutulumu tiroid nodülüne bağlanmış, ancak ilk operasyondan sonra yapılan ikinci sintigrafide sağdaki aktivite tutulumu artmış ve bu tutulumun postoperatif sağdaki ikinci paratiroid adenomuna bağlı olduğu saptanmıştır. Altıncı olguda solda yoğun aktivite tutulumu postoperatif foliküler tiroid kanserine bağlıydı. Çıkarıldıktan sonra sintigrafide sağ altta aktivite tutulumu saptandı. Her iki hastada da substraksiyon sintigrafisi, aktivite tutulumunun tiroid nodülüne bağlı olup olmadığının ayırt edilmesine katkıda bulunabilirdi. Ayrıca, hasta 6'da yapılabilseydi intraoperatif hızlı PTH ölçümü de katkıda bulunabilirdi.

Olgu 3, 7, 8: Her 3 olguda da her iki görüntüleme yöntemi de aynı beze işaret ettiği için hızlı PTH ölçümü yapılmadan paratiroidektomi uygulandı (Şekil 6,7). Hasta 3'te tiroid nodülü frozen incelemede paratiroid olarak değerlendirildiği için ek eksplorasyon yapılmadı. Hasta 3 ve 8'de patolojik bez timus içinde yer aldığı için bu eksplorasyonda görülemedi. Ayrıca hasta 7'de hızlı PTH bakılsa bile PTH değeri normale düştüğü için eksplorasyon bu aşamada sonlandırılacaktı.

Grupların özellikleri ve peristan gelişimi için risk değerlendirmelerinin istatistiksel karşılaştırmaları Tablo 3'te özetlenmiştir. İki grup arasında cinsiyet açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Yapılan ameliyat türü ve ek guatr varlığı açısından da iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu. İstatistiksel fark olmamasına rağmen, guatr varlığında persistansın rölatif riski 1.8 idi. Persistan hiperparatiroidizm oranı ektopik gland varlığında anlamlı olarak daha yüksekti (p=0.001). Persistans gelişme rölatif riski ektopik bez varlığında 11,81 kat daha yüksekti.

When single adenoma, hyperplasia and double adenoma were compared for multiple gland disease, the development of persistent disease was significantly higher in the presence of multiple glands (p=0.0001). In the relative risk assessment, the risk of persistence in double adenoma was 32.29 times higher than single adenoma. Since there were no persistent patients in the hyperplasia group, relative risk calculation could not be made because this column was 0 in the statistical evaluation.

Takiplerin değerlendirilmesinde 2 hastada nüks tespit edildi. Hastalardan 1'inde 42. ayda nüks tespit edildi. Hastaya son takipte ulaşılamadığı için nüks açısından incelenemedi. İkinci hastanın Ca düzeyi 17. ay takibine kadar normal sınırlarda iken 18. ay takibinde 11 mg/dl'ye, PTH düzeyi 90 pg/ml'ye yükseldi. Bu hasta nüks etiyolojisine yönelik lokalizasyon çalışmalarını ve gerekirse ikinci operasyonu kabul etmedi. İlk operasyonda persistan kalan ve nüks gelişen 1 hastaya tek taraflı eksplorasyon, nüks gelişen diğer hastaya ise iki taraflı eksplorasyon yapıldı. Bu çalışmada genel kür oranı %97.73 (1 persistan, 2 nüks) idi.

In the postoperative period, transient vocal cord paralysis developed in 1 patient, permanent hypoparathyroidism in 2 patients, wound infection in 1 patient, and wound hematoma in 2 patients (unilateral cases).

Tartışma

Serimizde cinsiyet, cerrahi tipi, ektopik gland varlığı, çoklu gland hastalığı ve ek guatr hastalığı persistan hastalık açısından değerlendirildi. Persistan hastalığı olan hastalarda ektopik gland ve çift adenom varlığı anlamlı olarak daha yüksekti. Rölatif risk değerlendirmesi, tek adenoma kıyasla ektopik lokalizasyon varlığında persistans riskinin 11,8 kat, çift adenom varlığında ise 32,3 kat daha yüksek olduğunu gösterdi. Cinsiyet, ameliyat tipi ve ek nodüler tiroid hastalığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmamasına rağmen, persistans gelişen hastalarda nodüler tiroid hastalığı varlığı daha yüksekti. Buna göre, ek nodüler hastalık varlığında persistans riski 1,8 kat daha yüksekti. 

Literatüre baktığımızda persistan ve rekürren hastalığın en sık nedenleri ektopik lokalizasyon, paratiroid bezleri ve çoklu bez hastalığıdır (6,7,12,14,16,18). Tüm bu nedenler persistans gelişiminde önemli faktörler olmakla birlikte, ilk ameliyattaki cerrahi deneyim persistan hastalık olasılığını etkileyebilecek en önemli faktördür (19,20). Persistan hiperparatiroidizmin popülasyon bazlı prediktif faktörlerinin değerlendirildiği bir çalışmada, hasta yaşının 70'in üzerinde olması prediktif bir faktör olarak belirlenirken, yüksek volümlü bir merkez (yılda 100 vakanın üzerinde) persistan hastalık gelişimini önleyici bir prediktif faktör olarak belirlenmiştir. Negatif veya şüpheli sintigrafi varlığının düşük başarı oranı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (20).

Primer hiperparatiroidizmin geleneksel cerrahi tedavisi bilateral eksplorasyondur ve deneyimli merkezlerde %95'in üzerinde bir operatif başarı oranı bildirilmiştir (2,5,8,9). PHPT'lerin %85-95'i tek bir adenoma bağlı olduğundan ve preoperatif görüntüleme yöntemlerindeki gelişme ve intraoperatif PTH ölçümünün artan kullanımıyla, odaklanmış cerrahi girişimler dünya çapında birçok özel merkezde standart yaklaşım olarak bilateral eksplorasyonun yerini almıştır (8,21). Bilateral eksplorasyon ile karşılaştırıldığında tek taraflı ve odaklanmış cerrahi ile karşılaştırılabilir sonuçlar bildirilmiştir (9,22). Çeşitli çalışmalarda, tek taraflı ve odaklı cerrahinin daha küçük kesi ve daha az diseksiyon nedeniyle ameliyat sonrası morbidite, ameliyat süresi, hastanede kalış süresinde azalma ve daha iyi kozmetik sonuçlarla sonuçlandığı bildirilmiştir (8,9,22).

Sınırlı cerrahi girişimlerle ilgili verilerin çoğu kısa süreli olmasına rağmen, bilateral eksplorasyonla karşılaştıran çalışmaların sayısı artmaktadır (16). Sınırlı eksplorasyonun en önemli eleştirisi, eksplore edilmeyen tarafta veya bölgede genişlemiş bir bez bırakma olasılığının daha yüksek olmasıdır. Lee ve Norton (23) 1995-2001 yılları arasında bilateral eksplorasyon yapılan 21 çalışmada 2166 hastada ve odaklanmış unilateral eksplorasyon yapılan 31 çalışmada 2095 hastada tek adenom ve çoklu gland hastalığı oranını değerlendirmiştir.

Tek adenom ve çoklu gland hastalığı oranları sırasıyla %79,7, %92,5, %19,3 ve %5,3 olarak bulunmuş ve bu fark anlamlı bulunmuştur. (24) preoperatif sintigrafi, USG ve intraoperatif PTH kılavuzluğunda sınırlı eksplorasyon ve ardından standart bilateral eksplorasyon yaparak geride bırakılabilecek genişlemiş glandların oranını prospektif olarak değerlendirmiştir. USG ve MIBI uyumlu olduğunda odaklanmış cerrahi yapıldığında genişlemiş bezlerin %20'sinin bırakıldığını bulmuşlardır. Uygun intraoperatif PTH düşürme bu oranı yalnızca %16'ya düşürebilmektedir. Buna göre yazarlar, erken bildirilen sonuçlardan daha yüksek oranda operatif başarısızlık veya nüks gelişebileceğini bildirmişlerdir.

Öte yandan tek bez hastalığı nedeniyle bilateral eksplorasyon ve minimal invaziv girişim yapılan hastalarda persistan ve 5 yıllık rekürren hastalık açısından fark olmadığı bildirilmiştir (25). Ancak 2 büyük seride odaklanmış cerrahide kür oranı anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (4,26). Irvin ve arkadaşlarının (4) çalışmasında, odaklanmış cerrahi grubunda çoklu gland hastalığı bilateral eksplorasyon grubuna göre %7 daha düşüktü ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Ortalama takip süresi 11,3 yıl olan bilateral grupta nüks oranı %4, ortalama takip süresi 4,2 yıl olan odaklanmış cerrahi grubunda ise %3'tür. Nüks oranı farklı olmamakla birlikte, odaklanmış cerrahi grubunda takip süresi daha kısaydı (4). Tek taraflı ve iki taraflı eksplorasyon yapılan hastaların karşılaştırıldığı prospektif randomize bir çalışmada, genel operatif başarı oranı %97 olarak bulunmuş ve erken kür açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (22).

Bu çalışmadaki hastaların 5 yıllık takiplerini değerlendiren bir başka çalışmada ise nüks oranı tek taraflı eksplorasyonda %5, iki taraflı eksplorasyonda %3 olarak bulunmuş ve gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (2). Yazarlar unilateral eksplorasyonun bilateral eksplorasyon ile eşit uzun dönem sonuçlar sağladığını ve pHPT'nin cerrahi tedavisinde geçerli bir seçenek olduğunu bildirmişlerdir.

Tek taraflı eksplorasyonun genişlemiş bir paratiroid bezi bırakma olasılığı daha yüksek olsa da, bunun önemi henüz bilinmemektedir (23,24). Birçok çalışmada, paratiroid bezi boyutu ve histolojisi ile PTH salgısı arasında bir korelasyon bulunmamıştır (27-29). Büyümüş bezler hipersekresyon yapmayabilir. Bu nedenle, bez büyüklüğü ve histolojisi hipersekresyon yapan bezleri saptamada güvenilir göstergeler olmayabilir. Bu bulgular, farklı büyüklükteki normal salgılayan bir paratiroid bezinin tek taraflı veya odaklanmış cerrahi ile yerinde bırakılmasının uzun vadeli nüks oranını artırmayacağı fikrini güçlü bir şekilde desteklemektedir (8).

Nüks hastalığın prediktif faktörlerini değerlendiren geniş bir çalışmada, bilateral eksplorasyon veya minimal invaziv paratiroidektominin nüks için bağımsız bir faktör olmadığı belirlenmiştir (30). Bizim çalışmamızda ortalama takip süresi 29 aydı ve bilateral ve unilateral eksplorasyon arasında persistans ve nüks açısından anlamlı bir fark yoktu. Takip süremiz diğer çalışmalara göre daha kısa olmasına rağmen, verilerimiz tek taraflı eksplorasyonun erken persistans ve nüks gelişimini artırmadığını desteklemektedir.

Çoklu bez hastalığının ameliyat öncesinde tespit edilememesi ve ameliyatta tüm patolojik bezlerin çıkarılamaması persistan hastalığın en sık nedenlerinden biridir. Çalışmamızda, çoklu bez hastalığı en yüksek rölatif risk oranına sahipti ve persistan hastalar arasındaki %57'lik oran, persistan ve tekrarlayan hiperparatiroidizm serilerindeki %37-62 oranlarına benzerdir (6,7,12,14,18). Özellikle USG ve/veya sintigrafide patolojik bez görüntülenemediğinde persistan hastalık riski yüksektir (14,20). Bunun en önemli nedeni, görüntüleme yöntemlerinin çoklu bez hastalığını saptama yeteneğinin tek bez hastalığına kıyasla sınırlı olmasıdır.

Çalışmamızda 4 adenomu olan hiçbir hastada USG'de 2. adenom birlikte saptanmazken, retrospektif olarak değerlendirildiğinde sadece 1 hastada sintigrafide 2. lezyonda zayıf aktivite tutulumu olması dikkat çekicidir.

Diğer olguda ise yoğun aktivitesi olan foliküler tiroid kanserinin karşı tarafındaki zayıf aktivite tutulumu patolojik olarak değerlendirilmemiştir. Sestamibi sintigrafisinin preoperatif olarak tek adenom, çift adenom ve hiperplaziyi saptamadaki duyarlılığı sırasıyla %88, %30 ve %44'tür (31). Civelek ve arkadaşları (11) bu yöntemin SPECT ile kombinasyonunun duyarlılık değerlerini sırasıyla %96, %83 ve %45'e yükselttiğini bildirmişlerdir.
Hacıyanlı ve arkadaşları (32) çift adenomlarda sestamibi sintigrafisi ve USG'nin tek başına ve kombine olarak uygunluğunu sırasıyla %30, %40 ve %60 olarak belirlemişlerdir. Bu yöntemler kombine edilse bile çoklu bez hastalığının önemli bir kısmı preoperatif görüntüleme yöntemleri ile tespit edilememektedir. Ayrıca persistan gruptaki 6. olgumuzda olduğu gibi solid tiroid nodülleri ve tiroid kanserleri yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir ve cerrahinin başarısını etkileyebilir (33).

Preoperatif sintigrafi ve USG kombinasyonu tek incelemeye kıyasla duyarlılığı artırsa da tiroid nodüllerinin varlığı duyarlılığı azaltmaktadır. (34) tiroid nodülü yokluğunda sestamibi sintigrafisi, yüksek rezolüsyonlu USG ve bunların kombinasyonunun duyarlılığını sırasıyla %96, %100 ve %100 olarak belirlemişlerdir. Tiroid bezinde nodül varlığında ise bu oranlar sırasıyla %81, %84 ve %79'a düşmüştür. Ayrıca sestamibi ile tiroid bezini görüntüleyen Tc-perteknetat veya I-123 gibi bir ajanın kombine edilmesiyle yapılan substraksiyon sintigrafisi SPECT ile birlikte yapıldığında tiroid nodüllerine bağlı yanlış pozitiflik azaltılabilmektedir (35).
Lorberboym ve arkadaşları (35) multinodüler guatr ile ilişkili paratiroid patolojilerinde standart Tcpertechnetate ve sestamibi ile substraksiyon sintigrafisinin duyarlılığının SPECT ile %68'den %95'e çıktığını bildirmişlerdir. Çoklu bez hastalığı olan bazı hastalar, negatif aile öyküsü ve ilk operasyonda asimetrik hiperplazi nedeniyle yanlışlıkla sporadik hiperparatiroidizm olarak değerlendirilebilir (19).

Yetersiz başlangıç cerrahisi nedeniyle kalıcı hastalık gelişiminin bir diğer önemli nedeni de ektopik lokalizasyondur. En sık lokalizasyon timus içinde olmakla birlikte nadiren mediastende, intratiroidal ve karotis kılıfında da ektopik adenomlar bulunabilir. Ektopik lokalizasyonun yanı sıra %2-15 oranında görülen çift paratiroid adenomu varlığı da göz önünde bulundurulmalıdır (36,37).

Çift adenomu olan 4 persistan hastamızın birinde ikinci adenom karotis kılıfında, diğerinde ise timusta yerleşmişti. İnatçı hastalarımız arasında toplam ektopik oranı %57 idi. USG'nin ektopik yerleşimli bezleri saptama yeteneği sınırlı olsa da, sestamibi sintigrafisi ektopik lokalizasyondaki paratiroid patolojilerini saptayabilir (38).
Sestamibi sintigrafisinin SPECT ile birlikte uygulanması ektopik yerleşimli glandlarda, çift adenomlarda ve küçük adenomlarda duyarlılığı artırmaktadır (39,40). SPECT ile bilgisayarlı tomografinin (SPECT/BT) birleştirilmesiyle elde edilen hibrid görüntülemenin duyarlılığı değişmezken, SPECT/BT ile anatomik lokalizasyonun özgüllüğünün %48'den %96'ya yükseldiği bildirilmiştir (40).​​​​

Serimizdeki 8 persistan olgunun 5'inde guatr saptandı. Eş zamanlı tiroid nodülü olan 2 hastanın ilk sintigrafisinde kontralateral taraftaki zayıf aktivite USG'de saptanan tiroid nodülüne atfedildi. Olgu 5'teki zayıf aktiviteli ikinci lezyonun ikinci adenoma bağlı olduğu tespit edildi. Bu olguda ikinci lezyon, tiroid nodülü nedeniyle ilk sintigrafide yanlış negatif olarak değerlendirildi.

Olgu 6'da ilk sintigrafide yüksek aktivite gösteren sol lezyonun tiroid foliküler kanserine bağlı yalancı pozitif olduğu saptandı. Ayrıca ilk sintigrafi retrospektif olarak dikkatlice incelendiğinde sağ altta zayıf bir aktivite tutulumu olduğu için patolojik tutulum olarak değerlendirilmedi. Literatür göz önüne alındığında, önemli tiroid tutulumu olan bu hastalarda, özellikle patolojik aktivite tutulumu olan lokalizasyonlarda, subtraksiyon sintigrafisi ile birlikte SPECT preoperatif dönemde yararlı olabilirdi

Sintigrafi ve USG uyumlu adenomu olan 4 hastanın 2'sinde tek adenom, diğer 2'sinde çift adenom mevcuttu ve literatürde genellikle ek görüntüleme düşünülmediği için ek görüntüleme düşünülmedi. Sintigrafisi negatif olan 2 hastada bilateral eksplorasyon zaten yapılmıştı.
Paratiroid cerrahisinde, özellikle odaklanmış veya tek taraflı cerrahide persistans oranını azaltmak ve kür oranını artırmak için intraoperatif hızlı PTH ölçümü önerilmektedir (9,41,42). Ancak, başka çalışmalar intraoperatif hızlı PTH ölçümünün uygun seçilmiş hastalarda kür oranını artırmadığını bildirmiştir (43,44). İntraoperatif hızlı PTH ölçümü ihtiyacı cerrahinin türüne ve preoperatif lokalizasyon çalışmalarının sonuçlarına bağlıdır (19).
 

Tek bir gland için preoperatif sintigrafi ve USG uyumlu ise %98 başarı ile yapılabilir. İntraoperatif hızlı PTH ölçümü sonuca önemli bir katkıda bulunmayacağından, intraoperatif hızlı PTH ölçümü yapılmadan odaklanmış cerrahi yapılabilir. Bir test pozitifse, intraoperatif hızlı PTH ölçümü ile odaklanmış cerrahi yapılabilir. İki test uyumsuzsa, alternatif olarak bilateral eksplorasyon veya intraoperatif hızlı PTH ölçümü ile odaklanmış cerrahi yapılabilir (19,45).

Odaklı cerrahinin en önemli noktalarından biri ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleri nedeniyle çoklu bez hastalığının atlanmasıdır. İntraoperatif hızlı PTH ölçümü tüm hastalarda aynı katkıyı sağlamasa da preoperatif görüntüleme yöntemleri ile kombine edildiğinde başarı oranını artırmaktadır. MIBI tek bir bezi gösterdiğinde başarı oranı %83'ten %92'ye çıkmaktadır. USG tek bir bezi gösterdiğinde, intraoperatif hızlı PTH ölçümü ile başarı oranı %71'den %86'ya yükselmektedir.

Bu çalışmada intraoperatif hızlı PTH ölçümünün genel uygunluğu %80 olmakla birlikte, tek bez hastalığında %87, çoklu bez hastalığında ise %58 olarak bulunmuştur (46).MIBI'nin tek odak gösterdiği çoklu bez hastalığı olan hastaların %87'sinde intraoperatif hızlı PTH ölçümünün çoklu bez hastalığını saptayabildiği bildirilmiştir Bu çalışmada ayrıca intraoperatif hızlı PTH ölçümünün tüm hastaların %17'sinde operatif tedaviyi değiştirdiği ve operatif başarıyı %97'ye çıkardığı bildirilmiştir (47).

Bu çalışmada intraoperatif hızlı PTH ölçümünün genel uygunluğu %80 olmakla birlikte, tek bez hastalığında %87, çoklu bez hastalığında ise %58 olarak bulunmuştur (46).MIBI'nin tek odak gösterdiği çoklu bez hastalığı olan hastaların %87'sinde intraoperatif hızlı PTH ölçümünün çoklu bez hastalığını saptayabildiği bildirilmiştir Bu çalışmada ayrıca intraoperatif hızlı PTH ölçümünün tüm hastaların %17'sinde operatif tedaviyi değiştirdiği ve operatif başarıyı %97'ye çıkardığı bildirilmiştir (47).

Bu çalışmada intraoperatif hızlı PTH ölçümünün genel uygunluğu %80 olmakla birlikte, tek bez hastalığında %87, çoklu bez hastalığında ise %58 olarak bulunmuştur (46).MIBI'nin tek odak gösterdiği çoklu bez hastalığı olan hastaların %87'sinde intraoperatif hızlı PTH ölçümünün çoklu bez hastalığını saptayabildiği bildirilmiştir Bu çalışmada ayrıca intraoperatif hızlı PTH ölçümünün tüm hastaların %17'sinde operatif tedaviyi değiştirdiği ve operatif başarıyı %97'ye çıkardığı bildirilmiştir (47).

Sitges-Serra ve arkadaşları (50) çift adenomlu hastaların 2/3'ünde çift adenomlardan ilkinin çıkarılmasından sonra yanlış pozitif sonuçlar elde etmiştir. Bu durum, ilk adenom ikincisinden daha büyük olduğunda ortaya çıkmıştır. Diğer bir çalışmada, çıkarılan ilk adenomun boyutu yanlış pozitifliği öngörmede istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (48).

(24) ameliyat öncesi görüntüleme yöntemlerinin tek bez gösterdiği hastaların %22'sinde rutin bilateral eksplorasyon yapıldığında çoklu bez hastalığı saptamışlardır. İntraoperatif hızlı PTH ölçümü bu hastaların sadece %22'sinde çoklu bez hastalığını öngörebilmiştir Çalışmamızda persistan hastaların 5'inde ilk operasyonda eksizyon öncesi ve eksizyondan 10 ve 20 dakika sonra elde edilen PTH değerleri postoperatif olarak değerlendirilebilmiştir. Dört hastada anlamlı düşüş saptanmazken, 1 hastada %50'den fazla düşüş ve normal değerler saptandı. Bu hastalarda hızlı PTH takibi yapılmış olsaydı 4'ünde katkı sağlayabilirdi.

Paratiroid cerrahisinde paratiroid dokusunu diğer dokulardan ayırmak için frozen inceleme kullanılır (45). Westra ve arkadaşları (51) 1579 olguluk bir seride frozen incelemenin paratiroid dokusunu belirlemedeki uygunluğunu %99,2 olarak belirlemişlerdir. Paratiroid operasyonlarında doku tipini belirlemede güvenilir bir yöntem olduğunu ancak frozen kesitte düşük yanlış pozitiflik oranlarına rağmen yanlış tanıların olabileceğini bildirmişlerdir (52).

Donmuş kesitlerde paratiroid dokusunu yağ, lenf nodu ve tiroid dokusundan ayırt etmek zor olabilir. Özellikle esas hücrelerden zengin adenomatöz nodüllerde esas hücre tipi diğer 2 tip paratiroid hücresinden daha küçük olduğu için lezyonları donmuş kesitlerde lenfoid doku ile karışabilir.

Paratiroid bezinin oksifil hücrelerden zengin nodülleri tiroid bezinin hurthle (onkositik) hücre lezyonlarına benzediğinden, donmuş kesitlerde nodül çevresinde normal paratiroid veya tiroid dokusu görülmezse dokunun tiroid veya paratiroid kökenli olduğu ayırt edilemeyebilir veya tanısal karışıklığa yol açabilir. Ancak parafin trasesi sonrası parathormon, TTF1 veya tiroglobulin antikorları ile immünohistokimyasal çalışma ile dokunun doğası belirlenebilir (53,54).

Çalışmamızda 1 hastada lenf nodu ve 1 hastada foliküler adenom frozen incelemede paratiroid olarak rapor edildi. Bir hastada ise paratiroid ve tiroid ayrımı yapılamadı. Bu olgular dışında bu dönemde opere edilen tüm hastalarımızda paratiroid ayrımı yapılabildi.

Persistan ve rekürren hastalarda yeniden eksplorasyon zordur. İlk operasyona bağlı doku planlarının kaybı ve gelişen skar dokusu nedeniyle hipoparatiroidizm ve rekürren laringeal sinir hasarı riski yüksektir (8). Biyokimyasal olarak persistan ve rekürren laringeal sinir hasarı olduğu kanıtlanan ve ameliyat kararı verilen hastalarda ameliyat öncesi dönemde ilk ameliyatın bulguları değerlendirilmeli, vokal kord muayenesi yapılmalı ve ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleri ile patolojik odak araştırılarak ameliyat planlanmalıdır (8).

Başlangıç görüntüleme yöntemleri noninvaziv ve ucuz olmalıdır. Pahalı ve/veya invaziv testler, bu testlerin lokalize edemediği olgulara saklanmalıdır (38). En sık kullanılan testler sintigrafi ve USG'dir. Sintigrafinin duyarlılığı SPECT ile kombine edildiğinde belirgin olarak artmaktadır (35). Literatürde SPECT'in ikincil olgulardaki duyarlılığı %50-90 arasında değişmektedir.

USG'nin duyarlılığı %57-72 olarak bildirilmektedir (6,55). USG'nin derin servikal doku ve mediastendeki lezyonları saptama yeteneği sınırlıdır (19). Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme de ikincil girişimlerden önce kullanılabilir ve USG'nin görüntüleyemediği ektopik ve mediastinal lezyonların saptanmasına katkıda bulunabilir. Bu yöntemlerin duyarlılığı %29-88 arasında geniş bir aralıkta bildirilmiştir (6,9,55). Bu yöntemlerin fonksiyonel sintigrafik görüntülerle kombinasyonu lokalizasyon oranlarını önemli ölçüde artırmaktadır (1,40). Noninvaziv yöntemlerle sonuç alınamayan hastalarda selektif venöz örnekleme yapılabilir (55). Reoperasyon öncesi USG ve sintigrafinin genel uygunluğu %85'in üzerinde bildirilmektedir (19).

Olgularımızda mediastinal adenom SPECT ile, karotis kökünde lokalize ikinci adenom ise SPECT/BT ile tespit edilmiştir. Çift adenomlu bir olguda lezyon MRG ile doğrulandı. Bunun dışında USG ve sintigrafi yeterli olmuştur. Sonuç olarak, tüm hastalarda noninvaziv incelemelerle lezyon preoperatif olarak lokalize edildi. Tedaviyi kabul eden tüm hastalarda persistan hastalık başarıyla tedavi edildi.

Sonuç olarak, primer hiperparatiroidizmin başarılı cerrahi tedavisine rağmen, kabul edilebilir bir oranda persistan hastalık gelişebilir. Çoklu gland hastalığı, özellikle çift adenom ve ektopik yerleşim persistan hastalık için en önemli risk faktörleridir. Persistan hastalığı olan hastaların ameliyat öncesi dikkatli değerlendirilmesi ve görüntüleme yöntemleri ile ikincil ameliyatlarda tatmin edici bir kür oranı elde edilebilir.