Tiroid nodülleri sık rastlanan ve klinik olarak tanı güçlüğü olan lezyonlardır. Palpasyonla muayenede normal olan glandların çoğunda ultrasonografi (USG) ile küçük nodüllerin saptanması nodüler guatrın yaygınlık ve önemini gösterir. Tiroid nodülleri çok sık görülmesine karşın, tiroid maligniteleri nadirdir ve tüm malign tümörlerin %1’ini oluşturur (1).
İçindekiler
Papiller Tiroid Karsinomun (PTK) 10 mm’den küçük olmasına Papiller Tiroid Mikrokarsinom (PTMK) denir ve otopsi çalışmalarında sıklığı %4,7 ile %9,9 arasında değişmektedir (2,3). İnsidental PTMK ise benign nedenlerle opere edilen hastaların tiroid histopatolojsinde mikrokarsinom saptanmasıdır. Tiroidektomi materyallerinin incelenmesinde rastlanma oranı %11 ile %35,3 arasında değişir (3,4).
Literatürde tedavi konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Bazı çalışmalarda iyi seyirli olduğundan sadece takip gerektiği kabul edilirken bazı çalışmalarda daha agresif bir tedavi gerektiği vurgulanmaktadır (4,5).
Bu çalışmada preoperatif değerlendirmede ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile benign olarak değerlendirilen, non-toksik, sintigrafik olarak da soğuk yapıda dominant tiroid nodülü ya da nodülleri tespit edilen hastalarda insidental papiller tiroid mikrokarsinom (İPTMK) oranlarımızı sunmayı ve sonuçlarımızı literatürdeki benzer çalışmalarla karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Haziran 2006 ile Ocak 2010 tarihleri arasında selim nedenlerle operasyona alınan 362 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastaların klinik değerlendirmeleri yapıldı. Tüm hastaların USG’si, laboratuar bulguları (T3,T4,TSH) ve gerekli olanların sintigrafisi mevcuttu. Preoperatif olarak tek nodullü veya İİAB’si pozitif ya da şüpheli olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Preoperatif tümör olduğu bilinen ve ince iğne aspirasyon biopsi (İİAB) sonucunda patolog tarafından frozen istenen, postoperatif 1 cm’den büyük olan ve 1 cm’den büyük tümore eşlik eden papiller mikrokarsinomlar çalışma dışı tutuldu. MNG tanısı olan ve iki taraflı girişim uygulanan hastalar çalışmaya alındı. Hastaların demografik özellikleri, patoloji sonuçları, tedavi ve sonuçları tartışıldı.
Bulgular
Kriterlere uygun olarak çalışmaya alınan 347 hastaya total tiroidektomi (TT), 15 hastaya totale yakın tiroidektomi (TYT) (2 gr dokudan az) uygulandı. Histopatolojik incelemede hastaların 14’ünde İPTMK saptandı (Tablo 1). On dört İPTMK saptanan olgunun operasyon öncesi tanısı 11’inin MNG, 3’ünün foliküler adenomdu ve bu hastaların tümü kadındı. Yaş ortalaması 58,07 (36-73) idi. Tümör ortalama boyutu 3,7 (1-8) mm olarak hesaplandı. Sadece bir olguda kapsül invazyonu ile multifokalite ve üç odakta PTMK saptandı.
On dört olguda total tiroidektomi uygulandığından ek bir cerrahi girişim planlanmadı. Tüm olgulara supresyon tedavisi uygulanırken sadece bir olguya kapsül invazyonu ve multifokal olması nedeniyle radyoizotop tedavisi (RAİ) uygulandı. Mortaliteye rastlanmadı. İki hastada geçici hipokalsemi dışında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Hastalarda aile anamnezi ve radyasyona maruziyet hikayesi saptanmadı. Hastaların ortalama 27,8 (10-35) ay olan takip sürelerinde nüks, uzak metastaz veya mortalite saptanmadı.
Tartışma
Tiroid nodüllerinin tanısında tiroid fonksiyon testleri, ultrasonografi ve gereğinde sintigrafi rutin olarak kullanılmaktadır. Fakat benign/malign ayrımı bu yöntemler ile kesin olarak yapılamamaktadır. İİAB, diğer tanı yöntemleri ile birlikte değerlendirildiğinde tiroid nodüllerinin patolojisi hakkında daha doğru bilgiler vermektedir.
Günümüzde tiroid nodüllerinin tanısında kullanılan en değerli yöntem İİAB’dir (6). Sınırları ise aspiratörün kabiliyeti, sitopatoloğun deneyimi ve bazı foliküler adenomları foliküler karsinomlardan ayırt etmedeki güçlüktür. Son 10 yılda tiroidde İİAB yöntemi dünya çapında kabul gören, doğru ve kesin bir tanısal prosedür haline gelmiştir. İİAB’nin MNG’deki başarısı, soliter nodüldeki kadar yüksek olmayabilir ve bu yüzden %80’e kadar tiroid kanserleri saptanamayabilir (6,7).
Tunca ve arkadaşlarının 15 mm’den büyük nodülü dominant olarak kabul ettikleri ve dominant nodüle USG eşliğinde İİAB yapıp postoperatif patoloji sonuçlarını karşılaştırdıkları çalışmada; 26 hastada 57 nodüle yapılan İİAB’de sensitiviteyi %71, spesifiteyi %96 bulmuşlardır (8). Aynı çalışmada 2 olguda (%3,5) yanlış negatif, 1 olguda (%1,7) yanlış pozitif sonuç saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da tüm hastaların İİAB’si bulunmakta, 14 hastanın (%4,5) İİAB sonucu negatif olmasına rağmen patoloji sonucu papiller mikrokarsinom bulundu.
Literatürde benign nedenlerle opere edilen hastaların tiroidektomi materyalinde İPTMK saptanması 6:4 ile 8:3 oranında erkek üstünlüğü olduğu gibi, kadın üstünlüğü olan çalışmalar da mevuttur (3). Bizim çalışmamızda tüm olguların kadın olmasını tesadüf olarak yorumlamaktayız.
Çeşitli serilerde İPTMK oranı %38-91 gibi geniş bir aralıkta değişmektedir. Roti ve arkadaşları 1265 hasta üzerinde yaptıkları retrospektif çalışmada, İPTMK oranlarını %4,1 gibi bizim sonucumuza yakın bir oranda bildirmişlerdir (9). Oranlarının düşük olmasını ise değişik demografik yapıya ve özellikle de tiroid USG deneyim artışına ve USG altında İİAB kullanımını artmasına bağlamaktadırlar. Bizim çalışmamızda İPTMK %4,5 bulundu ve bizim hastanemizde de yüksek rezolusyonlu USG’lerin kullanımının artması ve operasyon öncesi şüpheli nodüllere İİAB’nin giderek artan sıklıkta uygulanması nedeniyle malignitelere daha erken tanı koyabilmekteyiz.
Son yıllarda selim nedenlerle opere edilen MNG’li hastalarda TT tercih edilmektedir (10,11,12). Deneyimli ellerde TT veya TYT kabul edilebilir düşük bir morbiditeyle yapılabilir. Bu uygulama nüks oranlarını azaltırken, multifokal, bilateral PTMK’nın gözden kaçmasını engeller (13). Giles ve arkadaşları prospektif çalışmalarında MNG’de TT ve TYT’nin, insidental saptanan tiroid kanserinde morbiditesi yüksek olan tamamlayıcı tiroidektomi ihtiyacını anlamlı olarak azalttığını bildirmişlerdir (10).
TT veya TYT’yi ilk olarak uygulamak morbiditeyi arttıran re-operasyon olasılığını ortadan kaldırır. TT’nin diğer bir avantajı da tiroid dokusu bırakılmadığı için sintigrafik ve/veya tiroglobulin ile takibini sağlayarak radyoaktif iyot kullanılabilmesine imkan sağlamasıdır (10,13). Bizim kliniğimizde de 2000 yılına kadar subtotal tiroidektomi çoğunluktayken, bu tarihten itibaren TT operasyonlarının anlamlı derecede arttığını 2004 yılından itibaren de MNG nedeniyle opere edilen hastalarda TT’nin rutin olarak kullanıldığını görmekteyiz (11). Tiroidektomi tercihindeki değişim sayesinde insidental PTMK’lılarda hiçbir olguya ikinci bir operasyon gerekmediğini görmekteyiz.
Tiroidin 1 cm’den küçük papiller karsinomuna ‘papiller mikrokarsinom’ denmesine karar verilen WHO tanımından önce terminoloji ve tanımda zorluklar mevcuttu. 1.5 cm’e kadar olan karsinomlara küçük papiller karsinom denir ve bu tanıma okkult papiler karsinom ve insidentalomalarda dahil edilirdi (14). Tümör boyutu 1,5 cm olan tiroid karsinomlarında yapılan iki çalışmada; Pellegriti ve arkadaşları 299 PTK saptanan ve tümör boyutuna göre üç gruba ayrılan çalışmasında tümör çapının artmasıyla, multifokalite, bilateralite, lenf bezi tutulumu, ekstratiroidal yayılım riskinin arttığını belirtmişlerdir (15). Bu artışı 1 cm’nin üzerinde daha fazla bulmuştur. Aynı çalışmada lenf bezi tutulumu ve insidental omayan tümörlerde agresifliğin daha fazla olduğunu bildirmişlerdir.
Chow ise 203 PTMK üzerinde yaptığı çalışmada ve 0,5 cm’den küçük 0,5-1 cm, ve 1-1,5 cm olarak 3 gruba ayırdığı tümörlerde 0,5 cm’den küçük ve 0,5 ile 1 cm arasındaki tümörlerden oluşan gruplarda anlamlı fark saptamazken 1 cm’den büyük tümörlerde riskin arttığını bildirmiştir (14). Bizim çalışmamızda tümör ortalama çapı 3,7 (1-8) mm bulundu. En büyük tümör çapı 8 mm olan, multifokalitesi olan olgu dışında bir risk faktörüne rastlanmadı.
İPTMK’de multifokalite sık görülmektedir ve daha fazla nüks oranına sahiptir. Baudin ve arkadaşları 281 tiroid mikrokarsinomlu hasta üzerinde yaptığı çalışmada multifokalite saptanan olguların, tek odaklı tümörlere göre anlamlı derecede yüksek rekürrens oranına sahip olduklarını bulmuşlardır (13). Bugüne kadar süren takiplerimizde İPTMK saptanan hastalarda nükse rastlamadık.
İPTMK saptanan hastalarda multifokalite, kapsül invazyonu, ekstratiroidal yayılım, lenf bezi metastazı gibi risk faktörleri bulunmadığında TT yeterli olmaktadır. İPTMK’da TT’den daha az cerrahi uygulandığında risk faktörü saptanırsa tamamlayıcı tiroidektomi ve sonrasında RAI tedavisi önerilmektedir (10).
Giles ve arkadaşlarının insidental tiroid karsinomu açısından TT/TYT ile bilateral subtotal tiroidektomiyi (BST) karşılaştırdıkları çalışmada, TT/TYT yapılan grupta 10 PTMK saptarken, 5 olguda sadece gözlem yeterli bulunmuş, diğer 5 olgu risk faktörüne sahip olduğundan RAI tedavisi düzenlenmiştir. Aynı çalışmada BST grubunda 8 PTMK bulunmuş, 4 olgu takip edilirken, 4 olgu risk faktörüne sahip olduğundan önce tamamlayıcı tiroidektomi uygulanmış, daha sonra RAI tedavisi uygulanmıştır (10).
Bizim çalışmamızda İPTMK saptanan 14 hastanın 13 ünde risk faktörü saptanmadığından TT yeterli bulundu. Sadece bir olguda multisentrisite ve kapsül invazyonu mevcut olduğundan radyoaktif iyot tedavisi düzenlendi.
RAI amacı rezidüel mikroskopik kanseri ve tiroid dokusunu yok etmek bu sayede tiroglobulin takibiyle rekurrens ve metastazı erken dönemde yakalamaktır (15). Literatürde TT sonrası Radyoaktif iyot (RAI) tedavisi multisentrisite, pozitif lenf nodu tutulumu, kapsüler ve/veya vasküler invazyon gibi risk faktörü olanlar seçilmiş hastalarda endike olduğu bildirilmektedir (10,13,16). Bizim serimizde de sadece bir olguda multifokalite ve aynı olguda da kapsül invazyonu mevcut olduğundan RAI tedavisi planlandı.
Sonuç olarak papiller mikrokarsinomun klinik seyri çok iyi olabilmesine rağmen, nadiren uzak metastazlarla çıkabilmektedir. MNG ön tanısı olan hastalarda total veya totale yakın tiroidektominin İPTMK’li hastalarda papiller mikrokarsinomun atlanmaması ve ikincil girişim riskini ortadan kaldıran uygun tedavi seçeneği olduğu düşüncesindeyiz.
