Meme kanserinin lokal ve bölgesel tedavisini takiben gelişebilen lenfödem (kol ödemi) önemli bir komplikasyondur. Lenfödem; kozmetik deformite, kolda fonksiyon kaybı, tekrarlayan selülit ve/veya lenfanjit atakları ile sonuçlanabilen, ciddi fiziksel ve psikolojik rahatsızlık yaratabilen bir morbiditedir. Lenfödem gelişimi üzerine aksiller cerrahi, radyoterapi, obesite, venöz obstrüksiyon, yara iyileşmesinde gecikme, enfeksiyon gibi faktörlerin etkili olabileceği bildirilmektedir (1,2,3). Biz de, çalışmamızda invazif meme kanseri nedeni ile modifiye radikal mastektomi (MRM) uyguladığımız hastalarda, lenfödem insidansı ve bunun üzerine etkili olabilecek risk faktörlerinden tümörün anatomik özellikleri ve tedavi ile ilgili faktörleri değerlendirmeyi amaçladık.
İçindekiler
Yöntem ve Gereçler
1999-2003 yılları arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği’nde meme kanseri nedeni ile MRM uygulanan hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildi. MRM’de aksiller diseksiyonda, level I,II lenf bezleri çıkarıldı. Pektoralis minor kası çıkarılmadı. Aksiler ven ortaya konuldu, tamamen soyulmadı. Level III lenf bezleri çıkarılmadı. Aksiller ven süperiorunda diseksiyon uygulanmadı. Keskin diseksiyon ile çalışıldı. Aksiller ven dalları bağlandı ve kanama kontrolü dikkatli yapıldı. Aspiratif kapalı dren kullanıldı. Hastaların yaşı, tümörün T değeri (T stage), aksiller nodal tutulum (N stage), tümörün TNM evresi, postoperatif radyoterapi (RT) alıp almaması, ameliyat yapılan tarafta kol ödemi gelişip gelişmemesi ve gelişmiş ise gelişme zamanı kaydedildi.
Lenfödem, ameliyat edilen taraftaki kolda lateral kondilin10 cm altından ve/veya üstünden yapılan kol çevresi ölçümünün tedavi uygulanmayan taraftaki kol çevresinden en az 2 cm daha fazla olması olarak tanımlandı. Hastanın yaşı, tümörün T değeri, aksiller nodal tutulumu, TNM evresi, hastaların radyoterapi almasının lenfödem gelişimi üzerine etkileri değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirmede Pearson Chi-square ve Fisher’in Exact testi kullanıldı. p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular
Bu dönem içinde 93 kadın hastaya MRM uygulandı. Yaş ortalaması 49.9+13.7 (17-83) olup, ortalama takip süresi 40.8+ 14.8ay (12-72) idi (Tablo 1). Hastaların T1, T2, T3, T4 değerleri tablo 2’de verilmiş olup dağılım oranları sırası ile % 1.8 (11), % 52.7 (49), % 29 (27), % 6.5 (6) idi. Aksiller nodal tutulum ( N stage) N0, N1, N2 düzeyi tablo 3’de özetlenmiş olup, dağılım oranları sırası ile % 37.6 (35), % 28 (26), % 34.4 (32) idi. Tümör evreleri tablo 4’de özetlenmiş olup Evre I, IIA, IIB, IIIA, IIIB’nin dağılımı sırası ile % 7.5 ( 7), % 28 (26), 22.6 (21), % 35.5 (33), % 6.5 (6) olarak saptandı. 44 (% 47.3) hastaya radyoterapi uygulandı. Toplam 7 (%.7.5) hastada lenfödem gelişti (Tablo 5).
En erken lenfödem iki olguda postoperatif 6. ayda, diğer 5 olguda ise postoperatif 1. yıldan sonra gelişmiş olup lenfödem gelişme zamanı ortalama 24.8+16.5 ay (6-44) idi. Lenfödem gelişen ve gelişmeyen hastaların yaş ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). T değerine göre lenf ödem gelişen hastaların sayıları tablo 2’de verilmiştir.
Lenfödem gelişim oranı T1, T2, T3, T4’de sırası ile 0, % 4.1 (2), % 14.8 (4), % 16.7 (1) olup, gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Grafik 1). Nodal tutuluma göre lenfödem gelişen olgu sayıları tablo 3’de verilmiş olup, lenfödem oranları N0, N1, N2’de sırası ile % 2.9 (1), % 11.5 (3), % 9.4 (3) idi (Grafik 2). Nodal tutuluma göre lenfödem gelişimi açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Tümör evresine göre lenfödem gelişim olgu sayıları tablo 4’de verilmiştir.
TNM evresine göre Evre I, IIA, IIB, IIIA, IIIB’de lenfödem oranları sırası ile 0, %3.8 (1), 0, % 15.2 (5), % 16.7 (1) olup, evreye göre lenfödem gelişimi açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Grafik 3). Radyoterapi uygulanan (RT +) ve uygulanmayan (RT -) hastalar arsında lenfödem gelişenler tablo 5’te verilmiştir. Değerlendirmede RT uygulanan 44 hastanın 6’sında (%12.6) ve RT uygulanmayan 49 hastanın 1’inde (%2) kol ödemi saptanmış olup, RT uygulanması kol ödemi gelişimi üzerine anlamlı risk faktörü olarak saptandı (p<0.05) (Grafik 4).
Tartışma
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser tipidir (2). Günümüzde meme kanserinde erken teşhis yöntemleri ve multidisipliner tedavi yaklaşımları ile sağkalım oranları önemli oranda artmıştır. Ayrıca, tedavi sonrası uzun dönemde “yaşam kalitesi” hastalar için önemi giderek artan bir konudur (4,5). Lenfödem yaşam kalitesini olumsuz etkileyen kronik major komplikasyonlardan biridir.
(6). Meme kanseri tedavisi sonrası lenfödem % 4-30 arasında değişik oranlarda bildirilmektedir (1,4,6,7,8,9,10,11,12). Lenfödem gelişme riski yaşam boyu sürmekte olup, takip süresi arttıkça toplam insidans da artmaktadır (1,8). Meriç ve ark. (8)’nın çalışmalarında ortalama lenfödem 17 ayda ortaya çıkmış olup, en erken 1 ayda ve en geç de 109. ayda geliştiği saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da ortalama 25. ayda görülmüş olup, en erken 6. ayda en geç saptadığımız olgu ise 44. ayda saptanmış bir olgu idi. Petrik ve ark. (13) 20 yıllık takiplerinde lenfödemin % 77’sinin ilk 3 yılda geliştiğini ve daha sonrasında her yıl için % 1 oranında artış gösterdiğini bildirmişlerdir.
Meme kanseri ile ilgili lenfödemin etyolojisi tam olarak bilinmemektedir (1,2). Lenfödem gelişmesini etkileyebilecek birçok risk faktörü bildirilmektedir. Değişik çalışmalarda vücut kitle indeksi (7,10,14,15,16), yaş (16,17), oblik insizyon tipi (18) , kolda enfeksiyon öyküsü (13,18) tümörün evresi (14), tümörün çapı (9,10,12), tümör gradı (10), çıkarılan lenf nodu sayısı (9,12), patolojik nodal tutulum (15,19), yapılan ameliyatın genişliği (10,11), aksiller diseksiyon yapılıp yapılmaması (6,8,10), aksiller diseksiyon genişliği (19) postoperatif radyoterapi (6,7,9,14,19), kemoterapi (14,17) lenf ödem gelişimini etkileyebilecek risk faktörleri olarak belirtilmiştir. Geller ve ark. (17) 50 yaşın altındaki kadınlarda lenfödem gelişme riskinin anlamlı olarak arttığını bildirmişlerdir. Literatürde yaşın değerlendirildiği birçok çalışmada, bizim çalışmamızdakine benzer olarak yaşın lenfödem gelişimi üzerine anlamlı etkisi olmadığı saptanmıştır (7,10,14,17).
Çalışmalarda tümör boyutunun etkisi de değerlendirilmiştir. Goffman ve ark. (12) yaptıkları multivaryans analizde tümör çapını lenfödem gelişimi üzerine etkili bağımsız faktörlerden biri olarak saptamışlardır. Edwards (10) tümör çapını, aynı zamanda tümör gradını da lenfödem gelişimi üzerine anlamlı faktör olarak saptamıştır. Herd-Smith ve ark. (9) ise tek değişkenli analizde lenfödem gelişimi ile patolojik T2 klasifikasyonu arasında anlamlı ilişki saptamışlar, çok değişkenli analizde ise anlamlı etkisi olmadığını belirtmişlerdir. Deo SV ve ark. (14), tümörün TNM evresini tek değişkenli analizde anlamlı risk faktörü olarak belirlemişlerdir. Diğer bazı çalışmalarda T değerinin ve TNM evresinin lenfödem gelişimi üzerine anlamlı etkisi saptanamamıştır (7,19). Bizim çalışmamızda T2’de % 4.1 olan lenfödem oranı T3’de % 14.8’e, T4’de % 16.7’ye çıkmaktadır.
Ayrıca Evre IIA’da % 3.8 olan lenf ödem oranının, evre IIIA’da % 15.2’ye, evre IIIB’de 16.7’ye çıktığı görülmektedir. Hem T değeri hem de evre artışı ile birlikte lenfödem oranı artmasına rağmen istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. Bu olgu sayısının azlığı ile ilgili olabilir.
Johansson ve ark. (15) ve Kissin ve ark (19)’nın çalışmalarında aksiller nodal tutulum seviyesi lenfödem gelişimini etkileyen risk faktörü olarak saptanmıştır. Bazı çalışmalarda çıkarılan lenf nodu sayısının etkili risk faktörü olduğu belirtilmektedir (9,12). Fakat lenfödem gelişimi ile lenf nodu tutulum durumu (7) ve çıkarılan lenf nodu sayısı (7,8,10) arasında anlamlı ilişki saptanamamış çalışmalar da mevcuttur. Bizim çalışmamızda aksiller nodal tutulum durumu değerlendirilmiş olup, nodal tutulum olmadığında % 2.9 olan lenfödem oranının N1 düzeyindeki tutulumda % 11.5’a, N2 düzeyindeki tutulumda ise % 9.4 olduğu dikkati çekmektedir. Nodal tutulum ile birlikte lenfödem oranı artmasına rağmen bu farkın istatistiki olarak anlamlı olmadığını saptadık.
Yapılan ameliyatın genişliğinin de riski artırabileceği bildirilmiştir (10,11). Schunemann ve Willich (11) postoperatif radyoterapi uygulanmadan radikal mastektomi, modifiye radikal mastektomi ve meme koruyucu cerrahiden sonra lenfödem gelişme oranlarını sırası ile % 22.3, %19.1, % 6.7 olarak bildirmişlerdir. Literatürdeki çalışmaların çoğunda aksiller diseksiyon genişliği ile lenfödem insidansı arasında ilişki olduğu bildirilmektedir.
Siegel ve ark. (20) level I,II,III diseksiyon ile % 37 olan lenfödem insidansının, sadece level I,II diseksiyon uygulandığında % 8’e düştüğünü belirlemişlerdir. Meme koruyucu cerrahi yapılan bir çalışmada ise lumpektomi ve aksiller diseksiyon yapılanlarda % 15 olan lenfödem oranının sadece lumpektomi yapılan hastalarda %3’e düştüğü bildirilmiştir (8). Meme koruyucu cerrahi yapılan diğer bir çalışmada ise aksiller diseksiyon düzeyinin lenfödem gelişimi ile anlamlı ilişkisi saptanmamıştır (16).
Son zamanlarda erken evre meme kanserlerinde aksiller evreleme için sentinel lenf nodu biyopsisi rutin aksiller diseksiyona alternatif olarak artarak uygulanmaya başlanmıştır (1,2,3,21). Sentinel lenf nodu biyopsisi aksilla negatif hastalarda, aksiller diseksiyonun morbiditesini dramatik olarak düşürmektedir (1,3). Lenfödem sıklığının sentinel lenf biyopsisinde aksiller diseksiyona göre 5-7 kat daha düşük olduğu bildirilmektedir (22, 23,24). Fakat bizim serimizde de dikkati çektiği gibi gelişmekte olan ülkelerde meme kanserli hastaların önemli bir bölümü lokal ileri evrede olup, aksiller diseksiyon sıklıkla gerekmektedir.
Bizim serimizdeki olguların yaklaşık % 65’inde nodal tutulum olup, yine % 65’i lokal ileri evre hastalar olup, aksiller diseksiyon standart tedavinin bir parçası olarak uygulanmış oldu. Aksiller diseksiyonda level I,II diseksiyon yapılıp, level III ve omuz etrafındaki lenfatiklerin korunarak lenfödem olasılığının düşürülebileceği belirtilmiştir (3). Ayrıca keskin diseksiyon, uygun hemostaz ve kapalı aspiratif drenler uygulanması ile lenfödem insidansını azaltabileceği bildirilmektedir (1).
Bizim çalışmamızda tüm seri genelindeki % 7.5’luk ve radyoterapi uygulanmayan hastalardaki % 2’lik oran cerrahi teknik ile ilgili bu görüşleri destekler niteliktedir.
Çalışmamızda postoperatif RT uygulanmayan hastalarda lenfödem oranı % 2, RT uygulanan hastalarda % 12.6 olup, RT uygulaması lenfödem gelişimi üzerine anlamlı etkisi olan tek faktördü. Aksiller diseksiyon sonrası uygulanan RT lenfödem gelişimini etkileyen en önemli faktörlerden biridir (1,3,6,7,9,14,19). Schunemann ve Willich (11) radikal mastektomi, MRM, meme koruyucu cerrahi sonrası RT’siz sırası ile % 22.3, % 19.1, % 6.7 olan lenfödem oranlarının, RT eklendiğinde % 44.4, % 28.9, % 10.1’e çıktığını bildirmişlerdir.
Deo ve ark (14) level I,II,II aksiller diseksiyon uyguladıkları hastalarda RT’siz % 13.4 olan lenfödem oranının, RT alanlarda % 42.4 olduğunu saptamışlardır. Yapılan çalışmalarda sadece aksiller diseksiyon veya RT uygulanan hastalarda lenfödem insidansının karşılaştırılabilir oranlarda olduğu, aksiller diseksiyon ile RT’nin sinerjik bir etki gösterdiği dikkati çekmektedir (1).
Kissin ve ark. (19) lenfödem oranını aksiller diseksiyon sonrası % 7.4, sadece RT sonrası % 8.3, aksiller diseksiyon ve RT uygulananlarda % 38.3 olarak saptamışlardır. Meme koruyucu cerrahi sonrası bir çalışmada lenfödem oranı, aksiller diseksiyonda % 5, sadece RT uygulananlarda % 2 olup, ikisinin kombinasyonu sonrası ise % 23 olarak bildirilmiştir (25). Meme koruyucu cerrahi yapılan bir diğer çalışmada da sadece RT uygulananlarda % 3.4 olan lenfödem oranının RT ile birlikte aksiller diseksiyon uygulananlarda % 25’e çıktığı belirlenmiştir (26).
Sonuç olarak meme kanseri için MRM uygulanan hastalarda RT uygulanması, lenfödem gelişmesi bakımından belirgin bir risk faktörüdür. Toplam kol ödemi insidansı cerrahi takip süresi arttıkça artmaktadır. Hastaların kol ödemi açısından da sürekli ve düzenli takibi erken tanı ve alınacak konservatif önlemler açısından önemlidir.
