Akut apandisit her yaş grubunda görülebilen, erişkinde akut karın hastalıklarının yarısından fazlasının nedenini oluşturan bir hastalıktır (1). Tüm özellikleri ve cerrahi tedavisi bilinmesine rağmen, apandisit hala en yüksek yanlış tanı oranına sahip acil cerrahi durumdur (1,2).
İçindekiler
Gelişen teknoloji ve artan tanı yöntemleriyle beraber negatif appendektomide (NA) azalma olmasına rağmen, akut apandisit tanısına yönelik zorluklar devam etmektedir ve NA’lar halen büyük bir sorun oluşturmaktadır (3,4). NA, kadın hastalarda jinekolojik patolojilerin akut apandisiti taklit etmesi nedeniyle daha sık görülmektedir (4).
Bu çalışmada akut apandisit ön tanısıyla laparotomi uygulayıp, jinekolojik patoloji ile karşılaştığımız hastaları, patolojileri ve tedavi yaklaşımlarını sunmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Ocak 2008-Ocak 2010 tarihleri arasında kliniğimize başvuran ve akut apandisit ön tanısıyla opere edilen 420 hasta retrospektif olarak incelendi. Akut apandisit tanısı fizik muayene, laboratuvar ve radyolojik bulgulara göre konulmuştur. Kadın hastalarımızda ultrasonografikgörüntülemenin yanında kadın hastalıkları konsültasyonu istenmiştir. Hastalarımızda jinekolojik patoloji ve peroperatif apendiksin durumu makroskobik olarak değerlendirilmiştir. Bulgular istatistiksel olarak ki-kare testi ile değerlendirilmiştir.
Bulgular
Hastaların 260’ı (%61,9) erkek, 160’ı (%38,1) kadındı. Tüm hastaların 28’inde (%6,6) operasyon esnasında normal apendiks ile karşılaşılmıştır. Negatif apendektomi saptanan 28 hastanın 19’u (%67) kadındı. Negatif apendektomiler kadınlarda erkeklere göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha sık gözlendi (p<0.01).Normal apendiks tespit edilen 28 hastanın 18’inde (%64,2) başka bir pato- loji ile karşılaşılmamıştır. On olguda (%35,8) ise jinekolojik patoloji ile karşılaşılmıştır.
Bu hastaların 4’ünde (%40) korpus hemorajikum kist rüptürü, 4’ünde (%40) pelvik inflamatuar hastalık, 1’inde (%10) over kisti, 1’inde (%10) over torsiyonu tespit edilmiştir (Tablo 1). Korpus hemorajikum kist rüptürü tespit edilen hastalara kist eksizyonu, kanama kontrolü, over kist rüptürü tespit edilen hastaya kist eksizyo- nu, PID tespit edilen 4 hastaya drenaj ve antibiyoterapi, over torsiyonu tespit edilen hastaya ooferektomi uygulanmıştır.
Tartışma
Akut apandisiti taklit edip NA’ya sebep olacak hastalıkları, jinekolojik nedenler ve jinekoloji dışı nedenler olarak iki ana başlık altında inceleyebiliriz. Jinekolojik nedenler; ektopik gebelik, abortus, over torsiyonu, kist rüptürü, miyom dejenerasyonu, pelvik inflamatuar hastalıkken jinekoloji dışı nedenler; kolelitiazis ve kolesistit, akut pankreatit, peptik ülserdir (5). Jinekolojik dışı nedenler erkek hastalarda da rastlanılabilen cerrahinin içinde olduğu hastalıklardır. Unutulmamalıdır ki, cerrahlar, akut apandisit ön tanısıyla laparotomi uyguladıkları hastalarda jinekoljik hastalıklarla karşılaşabilirler (5,6).
Kliniğimiz bir eğitim ve araştırma hastanesinde bulunduğu için jinekolojik patoloji saptanan tüm olgularda peroperatif konsultasyon istenmekte ve gerekli müdahale kadın hastalıkları ve doğum uzmanları tarafın- dan yapılmaktadır. Korpus hemorajikum kist rüptürü tespit edilen hastalara kist eksizyonu ve kanama kontrolü yapılırken, over kist rüptürü tespit edilen hastaya kist eksizyonu, PID tespit edilen 4 hastaya drenaj ve antibiyoterapi, over torsiyonu tespit edilen hastaya ise ooferektomi uygulanmıştır.
Literatürler incelendiğinde NA kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha sık görülür (4-8). Bunun nedeni olarak apendiksin reprodükif denemdeki kadınlarda üreme organlarına olan yakınlığı ve over kisti, PID gibi has- talıkların klinik olarak akut apandisit gibi bulgu vermesi olarak belirtilmiştir (8). Normal apandisit ile karşılaşılan kadın hastalardaki jinekolojik patolojilerle ilgili Seetahal ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 18 ve 45 yaş arasındaki 23655 NA yapılmış kadın hastanın 3879’unda (%16,4) sağ alt kadran ağrısı, 2176’sında (%9,2) over kist rüptürü, 1608’inde (%6,8) endometriozis patolojileri ile karşılaşılmıştır (4).
Nakhgevery ve ark. (9); yaptıkları çalışmada ise 108 kadın hastanın 52’sinde (%48) NA yapılmış, bu hasta- ların 23’ünde (%44) normal apendiks, 20’sinde (%38) pelvik inflamatuar hastalık, 9’unda (%18) over patolojileri ile karşılaşılmıştır. Çalışmamızda ise literatürle benzer şekilde 19 NA yapılan kadın hastanın 10’unda jinekolojik patoloji saptanmış ve en sık olarak 4 hastada (%40) PID ve alt kadranlarda ağrı, 4 hastada (%40) hemorajik kist rüptürüne rastlanmıştır.
Hastanın anamnezi ve fizik muayene bulguları akut apandisit tanısında hala en önemli rolü oynamakla beraber NA oranlarını azaltmak için görüntüleme yöntemleri, kan analizleri, akut faz reaktanları çeşitli klinik skorlama ve tanısal modaliteler geliştirilmiştir (10,11).
Olguların çoğunda karın ultrasonografisi (USG) yardımcı teknik olarak kullanılmaktadır (10-13). Çeşitli yayınlara göre, akut apandisit tanısında karın USG’si duyarlılık %65-90, özgüllük %90- 100 arasında, yeterlilik %89-95, pozitif prediktif değer %80-89 ve negatif prediktif değer %76-92 oranında değişiklik göstermektedir (11-13). USG ile apandisitin görülmemiş olması hastanın apandisit olmayacağı anlamına gelmez ve akut apandisit tanısını dışlamaz (10). Bizim çalışmamızdaki 10 NA olgusunda da USG yapılıp akut apandisitle uyumlu görüntü saptanmasına rağmen operasyon esnasında hastalarda jinekolojik patoloji saptanmıştır.
NA oranları %11 ile %18 arasında değişmektedir (4,8). Geçmiş yıllarda yüksek orandaki NA sonuçları, apandisitin perfore olmasına engel olduğu düşünüldüğü için kabul edilebilir görülüyordu (2,4,8). Bununla birlikte NA, uzun yatış süreleri, yüksek enfeksiyon riski ile morbididite ve mortaliteyi arttırmaktadır (2).
Buna paralel olarak Seetahal ve ark. (4); 1998 ile 2007 aralığında 475651 apendektomiyi inceledikleri derlemede 1998 yılında NA insidansı 5514 (%14,7) iken, 2007 yılında 4346 (%8,4) olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada NA oranının kadın hastalarda istatistiksel olarak daha sık olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda NA 28 (%6,6) hastaya uygulanmış ve bayanlarda istatistiksel olarak daha fazla bulunmuştur. Biz NA sayımızın düşüklüğünü akut apandisit düşünülen her hastaya batın ultrasonografisi ve kadın hastalarda operasyon öncesi kadın doğum konsültasyonu istememize bağlamaktayız.
Tanı yöntemlerindeki gelişmeye rağmen negatif apendektomi oranları kadınlarda yüksek seyretmektedir. Negatif apendektomiyi önlemek için özellikle kadın hastalar daha dikkatli değerlendirilmeli ve jinekolojik patolojilerin de akut apandisiti taklit edebileceği akılda tutulmalıdır. Bu durumun göz önünde bulundurulması ve şüpheli olgularda jinekolojik patolojilere yönelik tetkik yapılması kadınlarda NA oranlarının azaltılmasında etkili olacağını düşündürmektedir.
