İnguinalherni (İH), en sık görülen herni tipi olup, karın duvarı fıtıklarının %75’ini oluşturur. İH onarımı genel cerrahide en sık uygulanan ameliyatlardan biridir. Tüm cerrahi girişimlerin %10-15’ini oluşturur ve appendektomiden sonra en sık yapılan cerrahi girişimdir (1,2). İH’lerin elektif şartlarda ameliyat edilmesinin nedeni komplikasyonlarının önüne geçmektir. İH’lerin en önemli komplikasyonları inkarserasyon ve strangülasyon olarak sayılabilir (3).
İçindekiler
Strangülasyon yüksek morbidite ve hatta mortaliteye neden olabilmektedir (2,3). İH’lerin ne kadarının komplike olduğu konusuysa tam olarak bilinememekle birlikte klasik bir bilgi olarak %5 olarak tahmin edilmektedir (3). Literatürde yayımlanan iki farklı prospektif randomize çalışmada bu oran O’Dwyer ve ark. (4) tarafından %1, Fitzgibbons ve ark. (5) tarafından %0.3 olarak bildirilmiştir. Elektif İH onarımlarında postoperatif komplikasyon oranı %6-%20 ve mortalite oranı %0-0.6 iken, acil şartlardaki inkarsere inguinal herni (İİH) ameliyatlarında bu oranlar çeşitli çalışmalarda %5-%60 arasında değişmektedir (4-8). Bu çalışmada yetişkin hastalarda acil olarak opere edilmiş inkarsere (İ) İH’ler analiz edilerek başvuru özellikleri ve klinik sonuçları değerlendirilmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Ocak 2005-Ocak 2010 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil cerrahi birimine İİH nedeni ile başvuran ve opere edilen hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastalarda acil operasyon endikasyonu olarak peritoneal irritasyon bulgularının olması ve herninin redükte edilemediği durumlar alındı. Olgular yaş, cinsiyet, herni yeri, ameliyat bulguları, yapılan ameliyat ve mortalite-morbidite yönünden değerlendirildi. Başvuru süresi, inkarserasyona bağlı şikâyetlerin başlaması ile hastaneye başvuru arası geçen süre olarak kabul edildi ve şikâyetlerin başlaması üzerinden 48 saat geçmiş olması“geç başvuru” olarak kabul edildi. Eksternal herninin irredükte olması “inkarserasyon”, irredükte herni yanında objektif olarak intraoperatif iskemi ve nekroz belirtilerinin olması ise “strangülasyon”olarak tanımlandı. Preoperatif risk değerlendirmesi için ASA (American Society of Anesthesiologists) skorlaması kullanıldı. Femoral hernili olgulara McVay prosedürü, diğer tüm olgulara ise Bassini yöntemi ile takviye yapıldı.
Postoperatif komplikasyonlar lokal ve genel olarakiki ayrı grupta incelendi. Pulmoner, kardiyak, serebrovasküler ve renal postoperatif komplikasyonların hepsi “sistemik komplikasyonlar” altbaşlığı altında toplandı. Lokal komplikasyonlar; cerrahi alan enfeksiyonu, hematom ve seroma olarak analiz edildi. Postoperatif cerrahi alan enfeksiyonu için poliklinik kontrolleri dahil olmak üzere en az bir ay takip süresi olan hastalar analiz edildi. Yaş, cinsiyet, herni tipi, yandaş hastalıklar, ASA skoru, anestezi tipi, cerrahi onarım yöntemi, rezeksiyonlar, postoperatif komplikasyonlar, hastane kalış süresi ve mortalite analiz edildi.
BULGULAR
Ameliyat edilen 38 olguda yaş ortalaması 45 (17- 85), Kadın/Erkek oranı; 30/8 idi (Tablo 1). 24 hastada herni sağ tarafta (%63), 14 hastada(%37) sol tarafta yer alıyordu. Opere edilen İH’lerin 34’ünde (%89) Bassini prosedürü yeterli olurken, femoral hernili olgular da McVay prosedürü uygulandı. Beş olguda (%11) ise ek girişim yapıldı. Bu olguların birisine ince bağırsak parsiyel rezeksiyonu +anastomoz, dört olguya ise parsiyel omentektomi yapıldı. Parsiyel rezeksiyon ve anastomoz yapılan hasta femoral hernili kadın hastaydı. Dört omentum rezeksiyonun üçü erkek, biri
kadındı. Omentektomi yapılan üç erkekten biri de femoral herniydi. Ameliyat sonrası, bir olguda postoperatif ağrı, iki olguda seroma saptandı (Tablo 2). Bu komplikasyonlar medikal tedavi ile düzeldi . Hastanede ortalama kalış süresi: 3.6 gün bulundu. 28 hastanın 36 aylık (8-45) takip süresi boyunca 3 hastada nüks gelişti. Mortalite görülmedi.
TARTIŞMA
İH’ler cerrahların sıkça karşılaştıkları problemler arasındadır ve strangülasyon gelişmesi durumunda önemli komplikasyon gelişme riskine sahiptirler. Strangüle olmuş İH’ler acil cerrahi bir durumdur veyüksek morbidite ve mortalite ile birliktedir. Bu sebeple komplikasyonlardan kaçınmak için elektif koşullarda ameliyat yapılmalıdır.
Femoral hernilerin İİH’ler içinde riskli bir grup oluşturduğu ve komplike başvurulara sıklıkla neden olduğu kabul edilebilir. İH’ler içinde %3 olan femoral herni oranı elektif onarımların küçük bir bölümünü oluşturmaktadır (8). Ancak inkarserasyon ve strangülasyon ile acil başvurularda femoral herni oranı %20 40’lara kadar çıkabilmektedir, nitekim bizim çalışmamızda bu oran %11 bulunmuştur (Tablo 3) (7-9). Glasgow ve ark. 17 yıllık 2105 femoral hernili olguda yaptıkları çalışmada kadın hasta grubunda femoral herni %38’e kadar çıkmaktadır. Bu çalışmada görülen acil İİH’lerin kadınlarda sık görülmesi, bu cinsiyette izlenen yüksek femoral herni oranına bağlıdır (8). Sonuç olarak elektif onarımlarla karşılaştırıldığında femoral herni ve dolaylı olarak kadın cinsiyetin, acil inkarsere herni onarımları için risk grubu oluşturduğu düşünülmektedir (9). İH’lerin %6-20’sinde inkarserasyon nedeniyle acil cerrahi gerekmektedir (10,11). İH içinde çeşitli intestinal organlar görülebilir (11-12). Bu nedenle strangüle inguinal hernilerin %5-15’inde nekroz nedeniyle intestinal rezeksiyon gerekebilir (5-10).
Çalışmamız da bir (%3) olguya ince barsak parsiyel rezeksiyonu + anostomoz, dört olguya ise parsiyel omentektomi yapıldı. Parsiyel rezeksiyon ve anastomoz yapılan hasta femoral hernili kadın hastaydı. Dört omentum rezeksiyonun üçü erkek, biri kadındı. Omentektomi yapılan üç erkekten biri de femoral herniydi.
Acil cerrahi durumunda bu hastalarda ameliyat öncesi hazırlık yetersizdir, ayrıca hatsalar genellikle yaşlıdır. Duan ve ark. (13) yaptıkları çalışmada yaşlı
olgularda postoperatif komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda postoperatif ağrı ve seroma gelişen üç hastada 60 yaş üstü bulundu.
Semptomların başladığı inkarserayon süresi uzadıkça bağırsakta da lokal ve sistemik değişikliler olmaktadır (13). Bazı çalışmalarda hasarının şiddeti ile strangülasyon süresi arasında ilişki bulunmamakla beraber, Kurt ve ark. (14)’nın 102 olguluk çalışmalarında, inkarserayonun altı saatten uzun sürmesinin bağırsak rezeksiyonu için bir risk oluşturduğu vurgulanmıştır. Aynı çalışmada inkarserasyonun erkeklerde daha sık görüdüğü ancak bağırsak rezeksiyonunun kadınlarda ve özellikle femoral hernilerde sık görüldüğü vurgulanmıştır. Atila ve ark. (15)’nın 95 olgu üzerinden yaptığı prospektif benzer çalışmada da inkarserayonun altı saatten uzun sürmesinin barsak rezeksiyonu için bir risk faktörü olduğu bulunmuştur.
Çalışmamız retrospektif bir çalışma olduğu için kesin süre tüm dosyalarda belirtilmemişti. Fakat süre belirtilen tüm olgularda (n=30) semptomlarınbir gün önce başladığı belirtilmişti. Strangüle İH de altın standart cerrahi tedavi, herninin düşük morbidite ve mortalite ile onarılması ve uzun dönem takiplerinde düşük rekürrens oranı olmasıdır. Anestezi, antisepsi, antibiotik, sıvı replasmanındaki gelişmelere rağmen İİH’lerin acil cerrahi tedavisinde morbidite ve mortalite hala yüksektir. İİH operasyonundan sonra görülen morbidite oranı literatürde %1-14 arasında geniş bir aralıkta farklılık göstermektedir (14-16). Morbiditenin uzun ve gecikmiş inkarserayon ve buna bağlı bağırsak rezeksiyonu olanlarda daha sık olduğu bildirilmiştir (13-15). Çalışmamızda morbidite oranımız %8 bulunmuştur.
Bunlar iki hastada seroma bir hastada ise ağrı kesici ile kontrol edilebilen postoperatif ağrı olmuştur. Seroma ve postoperatif ağrı literatürle uyumlu şekilde bağırsak rezeksiyonu yapılan olguda saptanmıştır. Bassini’nin kendi yöntemini tarif ettiği 1887 yılından beri yıllar içinde İH onarımında Shouldice, Darning, Desarda, Modifiye Bassini gibi meshsiz teknikler, gerilimsiz mesh ile onarımlı Lichtenstein gibi bir çok teknik tanımlanmıştır (17). Geçmiş yıllarda özellikle strangüle hernilerde enfeksiyon riskinden dolayı meshli onarım teknikleri tartışma konusu olmuştur. Elsebae ve ark. (18) strangüle hernilerde yaptıkları çalışmada komplikasyonlar açısından Bassini ve mesh onarımı karşılaştırılmış istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamasına rağmen, mesh kullanılan grupta nüks gelişmezken, Bassini prosedürü uygulanan grupta üç nüks (%11) gelişmiştir. Sonuçta strangüle hernilerde mesh onarımını düşük komplikasyon oranları ve nüks olmaması nedeniyle önermişlerdir.
İnkarsere inguinal hernilerde deneyimimiz 290 Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 48, Say›: 4, 2014 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 48, Number 4, 2014 Çalışmamızda takip edilebilen 28 olguda, 36 (8-45) aylık takipte üçünde (%10) nüks gelişmiştir. Ueda ve ark. (19) elektif ve strangüle hernilerde prolen mesh kullanımının postoperatif komplikasyonlar açısından bir fark olmadığını ve güvenle kullanılabileceğini ifade etmişlerdir. Derici ve ark. (20) yaptıkları çalışmada elektif ve strangüle herni onarımında Lichtenstein tekniği ve mesh kullanılmış, postoperatif nüks mesh kullanılan grupta anlamlı olarak düşük bulunmuştur.
Günümüzde poliprolen mesh elektif hernilerde olduğu gibi strangüle hernilerde de kabul edilebilir düşük postoperatif komplikasyon oranları ve iyi sonuçları ile elektif herni onarımı yanında strangüle hernilerde de etkin olarak kullanılmaktadır (15,17,21). Bizim çalışmamızda strangüle femoral herniler McVay takviye, diğerlerine ise Bassini takviye yapılmıştır.
Literatürle aramızdaki bu farkın sebebi çalışmamızın eski hasta grubunu kapsamış olması ve o gün için acil olgularda mesh bulmanın zorluğu olarak görülebilir. Kliniğimizde de, Lichtenstein tekniği özellikle düşük morbidite ve düşük nüks oranlarından dolayı yıllar içinde kullanımı artmış, günümüzde İİH onarımında tercih edilen teknik haline gelmiştir. Nitekim bu çalışmadan sonra kliniğimizde inkarsere, strangülasyonlu İH onarımında da polipropilen mesh kullanmaktayız. Sonuç olarak İH’ler genel cerrahinin en sık görülen hastalıklarından biridir. Hastalar mümkünse elektif şartlarda opere edilmelidir. İH olduğu bilinen ve inkarserasyon semptomları başlayan hastalar, morbidite ve mortaliteyi en aza indirebilmek için acil şartlarda gecikmeden opere edilmelidir.
