Mastalji, meme başı akıntısı ve ele gelen meme kitleleri poliklinik şartlarında yaygın olarak karşılaşılmaktadır. İlk yapılması gereken ayrıntılı bir klinik anamnez ve fizik muayene ile başlamaktır. Tanısal mamografi genellikle tercih edilir, ancak ultrasonografi 30 yaşından küçük kadınlarda daha duyarlıdır. Fizik muayene, mamografi veya ultrasonografide saptanan şüpheli kitle varlığında biyopsi yapılmalıdır. Mastalji nadiren altta yatan malignitenin bir göstergesidir. Oral kontraseptifler, hormon tedavisi, bazı psikotrop ilaçlar ve kardiyovasküler ajanlar mastaljiye sebep olabilmektedir.
Meme başı akıntısı olan hastaların tanısal değerlendirmesinde ilk adım akıntının patolojik veya fizyolojik olarak sınıflandırılmasıdır. Meme başı akıntısı spontan, kanlı, tek taraflı veya meme kitlesi ile ilişkili ise patolojik olarak sınıflandırılır. Patolojik meme başı akıntısı olan hastalarda tanısal görüntüleme yapılmalıdır. Meme başı akıntısı bilateral, birden fazla kanaldan kaynaklanıyorsa ve sıkmakla oluşuyorsa genellikle fizyolojiktir. Fizyolojik akıntısı olan hastalarda, meme başı akıntısının sistemik nedenlerini (hiperprolaktinemi veya tiroid disfonksiyonu) dışlamak için tiroit stimülan hormon (TSH) seviyeleri ve prolaktin (PRL) seviyeleri ölçülür ve dopamin inhibe edici ilaç kullanımı sorgulanır. Meme başı akıntısının tedavisi etyolojiye bağlıdır. Fizyolojik akıntı genellikle herhangi bir tedavi gerektirmeden kendiliğinden gerileyebilir; ancak meme başı akıntısı sistemik nedenlere bağlıysa medikal tedavi gerektirebilmektedir.
Meme Başı Akıntısı
Kadınların %80’inin hayatının bir döneminde meme başı akıntısı şikayeti olmaktadır(1). Önemli olan patolojik ve fizyolojik akıntı ayırımını yapabilmek ve kanser tanısını atlamamaktır. Meme başı akıntısı şikayeti ile tarafımıza başvuran hastada akıntının ne zaman başladığı, menstruel siklusla ilişkisi, ilk gebelik yaşı, doğum öyküsü, menarş ve menopoz yaşı, unilateralite-bilateralite, spontan-uyarılmış, persistan-intermittan, kıvamı ve rengi gibi özellikleri sorgulanmalıdır.
Özgeçmişinde meme şikayetleri, meme biyopsisi, meme cerrahisi, travma, histerektomi veya ooferektomi, emzirme, oral kontraseptif (OKS) kullanımı, hormon replasmanı ve diğer ilaç kullanım öykülerinin varlığı araştırılmalıdır. Eşlik eden ateş mastit veya meme apsesine; kilo artışı, soğuk intoleransı, amenore hipotiroidiye; asit ve sarılık karaciğer hastalığına; görme bozukluğu, baş ağrısı, amenore hipofiz tümörüne işaret edebilmektedir(2). Akıntı çeşitleri:
Laktasyonel: Gebelikte, postpartum dönemde veya prolaktinomalarda karşımıza çıkar.
Fizyolojik: En sık gördüğümüz akıntı türüdür. Rengi beyaz, yeşil, sarı, gri veya kahverengi olabilir. Genelde bilateral, birden fazla kanaldan ve sıkmakla olur. Hipotiroidi, ilaç kullanımı (dopamin inhibitörleri), hormonal, fibrokistik hastalık kaynaklı olabilir.
Patolojik: Genelde spontan, tek kanaldan ve unilateraldir. Rengi berrak, seröz veya kanlı olabilir. Fizik muayene ile eşlik eden kitle varlığı araştırılmalıdır. Çoğunlukla intraduktal papillom kaynaklıdır. Altta yatan duktal ektazi, kanser, periduktal mastit veya apse varlığı da akılda bulundurulmalıdır.
Meme başı akıntısı oldukça yaygındır, %5-10 prevalans ile ağrı ve kitleden sonra üçüncü en sık meme şikayetini temsil eder. Patolojik meme başı akıntısı varlığında %7-15 oranında altta yatan meme kanseri görülebilmektedir (3, 4). Özellikle BRCA 1 ve 2 mutasyonu, ipsilateral meme kanseri veya atipi öyküsü, ailede meme veya over kanseri öyküsü, 40 yaş üstü veya postmenopozal dönemde olan kadınlarda meme başı akıntısı varlığında daha dikkatli olunmalıdır. Fizik muayene büyüteç ve ışık yardımıyla fokuslu inspeksiyonla yapılarak meme başı, areola ve akıntının rengi incelenir. Ele gelen kitle varlığına ve meme başı pozisyonuna dikkat edilmelidir. Patolojik akıntıda kitle, şişlik, kızarıklık, deride çekilme veya meme başı retraksiyonu olabilir. Akıntının hangi kanallardan geldiği basınç noktası inceleme (pressure point exam) yöntemiyle araştırılır(2).
Tarama mamografisinin (MMG) duyarlılığı meme dokusunun dansitesine bağlı olmakla birlikte genellikle 40 yaş üstünde veya şüpheli ultrason (US) bulgularının varlığında 40 yaş altında uygulanabilir (5). Özellikle mikrokalsifikasyon, kitle, fokal yoğunluk asimetrisi, yapısal distorsiyon, duktal ektazi varlığında yardımcıdır. Duktal ektazi varlığında spot kompresyon görüntüleme gerekebilir. Küçük retroareolar veya intraduktal lezyonlarda duyarlılığı düşüktür. Magnifikasyon MMG’de yuvarlak, çubuksu mikrokalsifikasyonlar yüksek olasılıkla benign olmakla birlikte dallanmış, lineer dağılım gösteren, segmental yayılımlı, değişken yoğunluklu mikrokalsifikasyonlar yüksek olasılıkla maligndir. MMG’de tek dilate duktus varlığı intraduktal papillom veya karsinom varlığını işaret edebilir. Hedeflenmiş meme US, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ya da galaktografi yapılabilir. Korelasyon sağlanamıyorsa duktus eksizyonu yapılmalıdır.
Ultrasonografi, intraduktal lezyonları özellikle yoğun memede daha iyi gösterir. Duyarlılığı %63-100, özgüllüğü %73-84 ile yüksektir. Duktal ektazi, kanalın çapı 2mm’den ve ampullar kısmında 3 mm’den geniş, anekoik sıvı ya da hipoekoik debris içeren duktuslar şeklindedir (6). Intraduktal papillom, doppler US’de santral vasküler pediküllü hipoekoik nodül şeklinde görülür. Kanser varlığında ise irregüler duktal margin, duvar kalınlaşması, akustik gölgeli intraduktal kitle görülebilir. Elastografinin malignitelerde duyarlılığı yüksek olmakla birlikte bu yöntemle ilgili veri azdır (7).
Akıntı sitolojisi rutinde önerilmez. Çünkü kanser duyarlılığı düşük ve yanlış negatiflik oranı yüksektir (1). Akıntı olmadığı zaman yapılması teknik olarak zordur. Papiller, atipik, şüpheli ya da malign hücreler tanı koydurucudur. Galaktografi (duktografi), invaziv, ağrılı ve teknik olarak zordur. Yanlış negatiflik oranı yüksek, pozitif prediktif değer %19, negatif prediktif değer %63’tür. Altta yatan patolojinin ayırımını yapmada ve maligniteyi dışlamada yetersizdir (8). Duktoskopi, 0.45-1.2mm mikroendoskop ve 0.2mm enjeksiyon kanalı ile direkt eksizyon ve hedeflenmiş cerrahiye kılavuzluk yapma, ortalama 5-6cm derinliğe kadar inceleme imkanı sunmaktadır. Lokal anestezi altında yapılır. Yapılabilen girişimsel işlemlerin başında duktal lavaj, duktal sitoloji, intraduktal vakum biyopsi, endoluminal fırça ve forceps ile biyopsi, endobasket ile papillom çıkarılması yer alır. Sağlam doku ve duktusun korunmasını sağlar. Direkt intraduktal görüş ile major duktus ve dallar incelenebilirken; derin ve minör dallar görülemeyebilir. İnverte nipple, dar duktus, tıkayıcı lezyon ve ağrı varlığında yapılamaz.
Kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme, meme kanserinde duyarlılığı %90’ın üzerinde olmakla birlikte oldukça yüksektir (9). Kanserlerde segmental, lineer, kitlesel olmayan görüntü; papillomda homojen iyi sınırlı kitle; duktal dilatasyonda sinyal intensite artışı görülür. Multifokal veya multisentrik hastalık tespiti, karşı memenin değerlendirilmesi, fizyolojik değerlendirme, intermittan şüpheli veya birden fazla kanaldan gelen akıntıda teşhis avantajı sağlar. Konvansiyonel yöntemlerle görüntülenemeyen meme başı akıntısı etyolojisinde önerilir. MRG’de şüpheli lezyonlara hedeflenmiş US önerilir.
Yüksek riskli lezyonlarda MMG ve US; gerektiğinde MRG ve duktografi ile tanı konulabilmektedir. Eğer bu yöntemlerle tanı konulamadıysa cerrahi eksizyonla tanıya gidilmektedir. Galaktografi ve tomosentez kombinasyonu, MRG ve duktal sonografiye yakın sonuçlar vermekle birlikte duktus kanülasyonu, kontrast madde enjeksiyonu ve radyasyona maruz kalma gibi dezavantajları vardır.
Düşük riskli hastalarda fizyolojik meme başı akıntısı varlığında klinik ve radyolojik bulgular normalse 6 ayda bir muayene ve US, yıllık MMG ile takip edilir. Çoğunda kendiliğinden iyileşme görülür. Akıntısı kesilmezse duktoskopi, duktografi veya MRG yapılabilir. Duktoskopi rehberliğinde eksizyon, 1.5-2cm’den derin lezyonlarda telle veya metilen mavisi ile işaretleme, meme başına yakın lezyonlarda santral duktus eksizyonu, lakrimal prob rehberliğinde mikrodokektomi, US eşliğinde perkütan vakum biyopsi yapılabilmektedir. Bilateral, multikanal, yeşil veya süt renginde benign meme başı akıntısı varlığında hastanın şikayetleri fazla ise, klinik ve radyolojik şüphe varlığında santral duktus eksizyonu uygulanabilir. Ancak hormonal ve ilaç etyolojisi ekarte edilmelidir.
Özgeçmişinde ya da aile öyküsünde meme kanseri varlığında, palyatif tedavi amaçlı ve takip istemeyen hastalarda cerrahi yapılabilmektedir. Risk sınıflaması ve takip ile yüksek oranda gereksiz cerrahiyi engellenmektedir. Yüksek riskli hastalarda yeni başlangıçlı akıntı, yeni oluşan mamografik asimetri varlığında görüntüleme eşliğinde biyopsi ya da subareolar eksizyon (major duktus eksizyonu, mikrodokektomi) yapılabilir. Total subareolar duktus eksizyonu (santral duktus eksizyonu) ile okkult kanser saptama oranı yüksektir. Genç ve emzirme adayı olan hastalarda ise selektif duktus eksizyonu (mikrodokektomi) önerilir (10).
Özet olarak, fizyolojik meme başı akıntısı varlığında palpabl kitle yoksa 40 yaş ve üstünde MMG ile 40 yaş altında US ile klinik izlem yapılır. Patolojik meme başı akıntısı varlığında ise normal görüntüleme varlığında duktogram veya MRG yapılarak gereklilik halinde duktus eksizyonu önerilir; anormal görüntüleme varlığında ise biyopsi yapılır ve benign/indeterminate patoloji sonucu varlığında ise yine duktogram veya MRG yapılarak gereklilik halinde duktus eksizyonu önerilir (1).
Mastalji
Mastalji, kadınlarda yaygın olarak görülmekle birlikte kadın nüfusunun %70’inde hayatlarının bir evresinde meme ağrısı şikayeti olmaktadır. Genellikle ağrı hafif ve kendini sınırlasa da hastalarda %15 oranında tedavi ihtiyacı oluşur. Mastaljinin nedeni, hormonal dalgalanmanın fizyolojik değişikliklerine mi yoksa patolojik süreç sonucunda oluşan kanser veya
enflamasyona mı bağlı ayırt edilmelidir. 1659 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada %51.5 oranında meme ağrısı deneyimi olduğu tespit edilmiştir. Yaşlı, makromastik meme yapısı olanlar, daha kilolu ve fiziksel olarak daha az aktif olanların daha sıklıkla meme ağrısı şikayeti olduğu görülmüştür. Semptomatik olan hastaların %40’a yakını cinsel sağlık ve uyku düzeninin olumsuz etkilenmesiyle mastaljinin yaşam kalitelerini düşürdüğünü belirtmişlerdir (11).
Mastaji, döngüsel, döngüsel olmayan veya meme dışı kaynaklı olabilmektedir. Döngüsel meme ağrısı, mastaljilerin 2/3’ünü oluşturmaktadır ve hormonal dalgalanmalarla ilişkilidir. Menstruasyon öncesi ilk hafta başlar, bilateral ve üst dış kadranlarda yoğunlaşır, menstruasyonun başlamasıyla kaybolur. Fibrokistik değişiklikler de döngüsel meme ağrısına neden olabilir (12). Döngüsel olmayan meme ağrısı, mastaljilerin 1/3’ünü oluşturmaktadır. Döngüyü takip etmez. Sabit ya da aralıklı, daha çok unilateral ve lokalizasyonu değişkendir. Meme ve göğüs duvarı lezyonu olasılığı daha fazladır. Pandüle (sarkık) memelerde görülebilir. Boyun, sırt ve omuz ağrıları eşlik edebilir. Yağlı diyet, sigara, kafein alımı ile ilişkilendirilmiştir fakat yüksek kanıt değeri olan çalışma yoktur. Postmenopozal hormon tedavisi alan veya OKS kullanan kadınlarda kendiğinden gerileyen meme ağrısı olabilmektedir (13, 14). Meme dışı kaynaklı ağrılar, interkostal nevralji (T3-5 seviyesinde), safra kesesi veya özofagus patolojileri, kardiyak nedenler, göğüs duvarı patolojileri (pektoralis kas hasarı, 2.-5. kotlar arasında kostokondritler), spinal ve paraspinal kas kaynaklı veya travma sonucu olabilir.
Mastalji varlığında MMG ve meme US ile görüntüleme yapılabilir. Meme ağrısı nedeniyle muayene edilen hastalarda çekilen MMG’de meme kanser oranı ağrısız olanlara göre daha yüksek değildir. Meme ağrısı olan ve palpe edilen kitlesi olmayan hastalarda çekilen US ile ağrı bölgesinde kanser saptanma oranı %0-4 arasındadır. Kanser tespit edilenlerin sadece yarısı ağrı bölgesindedir (15, 16). Döngüsel ve bilateral yaygın mastaljilerde genellikle görüntüleme gerekmez; döngüsel olmayan, unilateral, fokal meme ağrılarında etyolojiyi aydınlatmak ve kanseri dışlamak için görüntüleme yaşa bağlı olarak önerilir. 30 yaş altında US; 30-39 yaş arası şüpheli US bulguları varlığında tek veya çift taraflı MMG; 40 yaş üstü MMG ve US şeklinde takip önerilir.
Klinik ve görüntüleme normal ise gereken tek şey hastaya güvence vermektir. Kanser olmadıklarını bilmeleri %78-85 yeterli rahatlama sağlamaktadır. Yaşam kalitesini bozuyorsa bu hastalarda tedavi gereklidir. Mastaljisi olan hastaların yaklaşık %15’inde tedavi ihtiyacı olmaktadır. Meme patolojisi olmadıkça cerrahi endike değildir (17, 18). Genelde malignite olmadığına dair güvence, fiziksel destek, analjezikler, kullanıyorsa hormon bazlı ilaçların manipülasyonu, kafein kısıtlaması gibi 1. basamak tedaviler önerilir. Fiziksel destek sıkı giysiler, tam oturan sütyen, memede asimetri varsa diğer tarafa dolgu yerleştirme, sıcak kompres, buz paketleri, masaj gibi yöntemleri içerir. Medikal tedavide asetaminofen, non steroidal antienflamatuar ilaçlar (NSAİD) kullanılır. Salisilat, ibuprofen, diklofenak gibi topikal NSAİD ile de desteklenebilir (19). Bu tedaviler 2. basamak tedaviye geçmeden 6 ay denenmelidir. Bu tedavilere dirençli vakalarda 2. Basamak tedavi olarak tamoksifen 10-20mg/gün 3 ay verilir. Tamoksifenin sıcak basması, vajinal kuruluk, eklem ağrıları, kan pıhtılaşması, rahim kanseri, katarakt ve serebrovasküler olay riskini arttırdığı bilinmelidir. Danazol (androjen) 200mg/gün başlanabilir. Hastaların ağrılarını azaltarak Visuel Analog Skala (VAS) skoruna göre %20 azalma sağladığı tespit edilmiştir. Ancak kilo alımı, adet düzensizliği, sesin kabalaşması, sıcak basması yan etkileri görülebilmektedir. Tamoksifen ve danazolün menstruasyonun luteal fazında kullanılmasıyla yan etkileri azaltılabilir (20).
Hormon kullanan kadınlarda postmenopozal hormon kullanımı mümkünse azaltılmalıdır. OKS’lerde östrojen dozu azaltılabilir. Bazı çalışmalar ise OKS’nin mastaljiyi azalttığını göstermiştir; ancak OKS bileşimine göre farklılıklar gösterebilir. Progesteron bazı kadınlarda mastaljiyi rahatlatabilmektedir. Randomize çalışmalarda oral ve topikal progesteron etkisi gösterilememiştir fakat vajinal krem (mikronize progesteron) ile %65 mastaljinin azaldığı görülmüştür (21). Yaşam tarzı değişikliği, kafein kısıtlaması, düşük yağlı diyet, çuha (kantaron) çiçeği yağı randomize çalışmalarla kanıtlanmamış tedavilerdir. E vitamini ve bromokriptinin mastalji tedavisinde anlamlı etkilerinin olmadığı gösterilmiştir. Genistein, soya sütü, agnucastus meyve özü, papatya özü ise araştırılan tedaviler arasındadır (22). Göğüs duvarı ağrılarında ise asetaminofen, NSAID, lokal ısı uygulamaları, lokal anestezik ve korkosteroid ile tetik nokta enjeksiyonu uygulanabilmektedir. Ağrıyı arttıran aktiviteler kısıtlanır (23). Mastalji, plasebo tedavisi ile %40 iyileşme gösterir. Spontan %20-50 iyileşme görülürken remisyon ve nüksler olabilmektedir. İyileşme spontan olabildiği gibi gebelik, menopoz veya hormon aracılı olabilir. İlişkili olduğu patolojinin bileşeni olarak da tedavi edilebilir. Premenstrüel sendrom, menstruasyonun ikinci yarısında olur, hassasiyet bilateral ve yaygındır. Bu hastalarda selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) kullanımı etkili olabilmektedir (24).
