Piyoderma gangrenosum cerrahi kliniklerinde nadir olarak karşılaşılan klinik durumdur. Dermatoloji kliniklerinde tanısı konulan bu hastalığın tedavisi altta yatan sistemik hastalığa yönelik medikal tedavi ile ilişkilidir. Lezyonlar; ülseratif kolit, crohn hastalığı, poliartrit ve monoklonalgamapati gibi sistemik hastalıklarla birlikte veya sistemik hastalık olmaksızın tek veya çok sayıda görülebilir (1,2).
İçindekiler
Bu hastalıkta ayırıcı tanı yapmak özellik arz eder. Ayırıcı tanıda bakteriyel deri enfeksiyonları, nekrotizan fasiit, deri mikozları, vaskülitler, parazitik enfeksiyonlar ve antifosfolipid sendromu akılda tutulmalıdır (2,3). Biz kliniğimizde atipik yerleşimli Piyoderma gangrenosum tanısı koyduğumuz beraberinde ülseratif kolit hastalığı bulunan ve başka bir merkezde nekrotizan fasiit tanısı ile tekrarlayan debridmanlar yapılan hastayı sunmaktayız.
Bu vaka dolayısı ile piyoderma gangrenosumun cerrahi kliniklerindeki tanı ve tedavisini irdeleme amacındayız.
Olgu Sunumu
Otuz dört yaşında erkek hasta ateş, boyunda 20x10 cm boyutunda pürülan akıntı, nekroz, vasküler ve sinirsel yapıları ortaya çıkaran yara bulguları ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünde şikayetlerinin 6 gün önce sol klavikula üzerinde 2x4 cm boyutunda ağrı, kızarıklık ve şişlik şeklinde başladığı, mevcut şikayetleri ile başvurduğu dış merkezde abse tanısı konulup cerrahi drenaj uygulandığı belirlendi.
Sonrasında abse ve nekrozun ilerlemesi ile debridmanların tekrarlandığı öğrenildi.
Hastaya debridmanlarla birlikte imipenem ve metronidazol başlandığı saptandı. Ülseratif kolit nedeni ile düzensiz salozoprin kullanan hasta son 15 gündür günde 4-5 kez kanlı mukuslu dışkılama tariflemekteydi. Ateş 380 C, tansiyon arterial 110/80, nabız 90/dakika, solunum sayısı 20/dakika, fizik muayene bulgusu olarak sol meme başı üst hizasından başlayıp lateralde ön aksiller çizgiye kadar uzanan, medialde sternuma kadar uzanan üst kısmı mandibula alt hizasında ve medialde trakeanın sağına geçen pürülan akıntılı, dışarıdan bakıldığında vasküler ve sinirsel yapıların görüldüğü nekrotik yarası vardı.
Laboratuar tetkiklerinde hemoglobin 9.0 gr/dl, lökosit 40.000/mm3 , trombosit 200.000/mm3 , CRP 140mg/dl, sedimantasyon hızı 120 mm/saat olarak saptandı. Yara yeri ve kan kültürlerinde üreme olmadı. Gram boyamalarda mikroorganizma görülmedi. Gastroenteroloji ve enfeksiyon hastalıkları uzmanları tarafından değerlendirilen hastaya ülseratif kolit akut alevlenmesine bağlı Piyoderma gangrenosum tanısı konuldu.
Boyun bölgesinden alınan biyopsilerin patolojik incelenmesinde piyesler iltihabi granülasyon dokusu ve kronik iltihabi durum olarak değerlendirildi. Hastaya imipenem 4x500mg, metronidazol 2x500mg, antifungal olarak flukanazol 1x200mg ve salozoprin tedavisine ek olarak, ateşi düşmemesi nedeniyle 60mg/gün metilprednisolon eklendi. Lezyonlara günlük ıslak pansuman uygulandı. Herhangi bir debridman veya cerrahi girişimde bulunulmadı.
Tedavinin 4. gününde ateşi düşen ve kliniği düzelen hastanın takibine günlük seri pansumanlar ve steroid tedavisi ile devam edildi.
Tedavi sonrası 15.günde yaralardaki iltihabi görünümün azaldığı görüldü. Hastanın klinik durumundaki düzelme sonrası plastik cerrahi kliniğine transfer edildi.
Tartışma
Abse cerrahi servislerinde oldukça sık karşılaşılan klinik durumdur. Çoğu zaman ayırıcı tanıya gidilmeden basit cerrahi drenajlar ve debritmanlar ile tedavi edilmektedir. Bu olgudaki gibi altta yatan sistemik hastalığı bulunan ve kliniğe atipik yerleşimli abse ile başvuran hastalarda tedaviyi basit bir abse drenajı olarak görmek drene etmemekten daha kötü sonuçlar doğurabilmektedir (4).
Ayırıcı tanıda Piyoderma gangrenosum gibi nadir görülen ve hızla ilerleyen nekrotik ülserlerle karakterize destrüktif inflamatuar hastalık düşünmek çoğu zaman hastalığın seyrini değiştirebilmektedir. Piyoderma gangrenosumun ülseratif, püstüler, büllöz ve vejetatif olmak üzere 4 klinik tipi vardır (5). Lezyonlar genellikle gövde ve ekstremitelerde ortaya çıkmaktadır. Atipik yerleşim olarak baş ve boyun daha nadir tanımlanmıştır.
Yapılan bir çalışmada lezyonların oluşmasında %25-50 oranında minör travma ve cerrahi sorumlu tutulmuştur (6). Hastamızda ilk lezyonun boyun bölgesinde olması ve abse şeklinde başlaması tanı konulmasını güçleştirmiştir. Özellikle piyoderma gangrenosum tedavi ve takibinin cerrahi kliniklerinde değil de gastroenteroloji ve dermatoloji kliniklerinde yapılıyor olması, ayırıcı tanıda düşünülmesini güçleştiren diğer etkendir. Tanı konulamayan hastalarda agresif debridman kliniği daha da ağırlaştırmakta ve lezyonların progresif olarak artmasına neden olmaktadır (7).
Piyoderma gangrenosum tanısı tüm hastalıklarda olduğu gibi klinik şüphe ile başlar. Tanıda en önemli uyaran sistemik hastalığa eşlik eden ülsere nekrotik ciltte yara veya yaraların bulunmasıdır. Histopatolojik değerlendirme tanıya yardımcıdır ancak patognomik özelliği yoktur (8). Aseptik deri nekrozu, hemoraji ve nötrofilik infiltrasyon mikroskopik bulguları oluşturur.
Son yıllarda yapılan çalışmalar ile major ve minör kriterler tanımlanmıştır. Buna göre, 2 major ve 2 minör kriteri olan hastalara piyoderma gangrenozum tanısı konulmaktadır. Tanısı kesinleştirilen hastalara tedavide klasik debridman yerine standart yara bakımı, dirençli olgularda yüksek doz steroid (metilprednizolon 0.5-1mg/kg/gün) veya siklosporin (5mg/kg/gün) buna ek olarak eşlik eden sistemik hastalığa yönelik medikasyonu içermektedir (2,9-11).
İntralezyonal steroid uygulaması günümüzde uygulanan diğer bir alternatif tedavi seçeneğidir (2,12,13). TNF-alfa inhibitörleri (infliksimab 5mg/kg) dirençli olgularda tedaviye ek olarak son yıllarda önerilen diğer bir ajandır (14).
Sonuç olarak genel cerrahi alanlarından birisi olan yara bakımı her gün karşılaştığımız önemli bir sorundur. Atipik yerleşimli ve etiyolojisi belli olmayan iltihabi lezyonlarda mutlaka sistemik hastalıkların varlığı sorgulanmalı ve pyoderma gangrenosum ayırıcı tanılar arasında düşünülmelidir.
Sistemik hastalıklara eşlik eden komplike ve atipik yerleşimli lezyonlarda Piyoderma gangrenosumu akla getirmek sonrasında oluşabilecek mortalite ve morbiditeleri azaltmada önem arz etmektedir.
